案情简介2016年10月27日凌晨，温某某因出现阴道流液及下腹部不规则阵痛，于凌晨2点58分到某县人民医院门诊就诊。

      经初步诊断为G2P139＋5周宫内孕单活胎LO临产，妊娠合并血小板减少，足月胎膜早破，并收入该院妇产科。

      根据病程记录显示，医患双方于凌晨3时30分进行了沟通，医方告知患方，胎心监测提示胎心基线140次左右，胎心变异可，有3次可疑早起减速，无晚减。

      暂不考虑胎儿宫内窘迫，无急诊剖宫产指针，可严密监测下经阴道试产，但不排除试产过程中出现胎心变化、胎儿宫内窘迫。

      告知病人及家属其病情及治疗方案以及治疗过程中可能存在的问题，其充分理解并签字要求阴道试产，愿意配合治疗。

      根据2016年10月27日产程曲线记录显示，当日凌晨4时40分患者入产房，立即持续胎心监护，胎监提示频繁的变异减速及早期衰减，有一次延长减速。

      医生指示采取左侧卧位，继续观察。

      4时50分，患者胎心音为110-140次∕分；5时患者胎心音为50-60次∕分，立即报告医生，示继续观察；5时10分，患者胎心音为100-160次∕分，查宫口大开3厘米，先露-3，羊水清亮。

      经给予吸氧、改变体位等措施后无缓解，5时13分，医方告知患者高度怀疑胎儿宫内窘迫，且短时间无法引导分娩，建议急诊剖宫产手术。

      患者及家属仍要求阴道试产，继续告知病情的严重性，随时可能胎死宫内。

      5时30分，患者及家属商量后签字手术。

      在患者及家属签字后，原告温某某被立即送手术室，并通知儿科医生到手术室参与抢救，手术指针：急性胎儿宫内窘迫。

      护理记录显示患者胎心音为40-50次∕分。

      5时50分至6时40分，经剖宫产手术，以头位顺利娩出一活男婴，脐带绕颈一周，新生儿出生时心率约80次∕分，皮肤苍白，无自主呼吸，无肌张力。

      新生儿出生后，立即给予保暖、清理呼吸道、球囊加压给氧、气管插管、胸外心脏按压，肾上腺素（1：10000）0.2ｍｇ皮下注射处理后患儿肤色好转，5分钟时心率110次∕分，但患儿仍无自主呼吸，无肌张力，刺激后无反应。

      6时47分，患儿转入儿科抢救，初步诊断为：1．新生儿重度窒息；2．新生儿肺出血？；3．缺氧缺血性脑病；4．代谢性酸中毒；5．头颅血肿；6．高血糖。

      患儿在儿科抢救治疗后病情仍然危重，经患儿家属签字同意，2016年10月27日上午10时38分，患儿转入某知名大学附属医院住院治疗。

      入院诊断为：1．新生儿重度缺氧缺血性脑病；2．多器官功能损害；3．新生儿肺出血；4．呼吸衰竭（Ⅰ型）；5．新生儿败血症？；6．新生儿重度窒息；7．消化道出血；8．新生儿头颅血肿；9．新生儿××。

      患儿在某知名大学附属医院住院治疗期间，一直处于昏迷状态，2016年11月23日，卢某某、温某某签字要求放弃一切治疗及抢救，2016年11月25日03时02分，某知名大学附属医院新生儿科宣布患儿临床死亡。

      法院审理尸检鉴定意见：2017年1月23日，某法医学鉴定中心作出法医学鉴定意见书，鉴定意见为：根据法医病理解剖检验，结合送检材料，温某某之子死亡原因符合双肺弥漫性间质性××死亡。

      司法鉴定意见：2019年2月18日，某司法鉴定所作出鉴定意见书，鉴定意见为：1．根据送检资料，妊娠合并血小板减少、胎膜早破、脐带绕颈一周等产科异常情况因对血氧交换的影响而与其宫内胎儿窘迫的发生可能存在一定的关联；2．根据送检资料，温某某急性宫内胎儿窘迫于04：41之前就已出现且胎心基线低于40ｂｐｍ，结合胎监图显示的两次延长减速间隔时间（约6分钟）、胎心基线（40-60ｂｐｍ）和胎心基线下降持续时间（约5分钟），此例决定急诊剖宫产手术到胎儿取出的佳时间为04：49-05：20；3．某县人民医院存在急诊剖宫产手术告知记录不全的不足；4．剖宫产手术时间的延误与急性宫内窘迫进展恶化至新生儿重度窒息、双肺弥漫性间质性××并新生儿重度缺血缺氧性脑病及多器官损伤有直接关系，系主要因素。

      一审法院认为，本案争议的焦点是：1．某县人民医院提供的温某某及温某某之子的住院病历是否真实、合法、完整；2．温某某之子的死亡后果与某县人民医院的诊疗行为是否具有因果关系；3．本案的赔偿标准应当按照城镇标准还是农村标准计算。

      关于焦点1卢某某、温某某认为某县人民医院的病历不具有真实性、合法性、完整性，主要原因是部分病历无检验者、审核者的手写签名、假冒签名、病历上无签名准确到小时、分钟的时间及缺失手术记录等。

      从温某某及其患儿的住院病历上分析，该病历记载的内容基本符合《病历书写基本规范》第十八条至第三十条书写规范的要求，但个别记载的内容不完整、准确、及时。

      如无2016年10月27日04：41分之前的胎监情况；新生儿出生后身长、体重不准确；新生儿年龄记载错误；新生儿入院时间记载错误等，导致部分记载的内容有瑕疵。

      关于辅助检查报告单的影印签名，系医院具有相应资质的医务人员备案登记的电子签名，与手工签名具有相同的效力。

      因此，温某某及其患儿的住院病历的形式、格式、书写时间均符合《病历书写基本规范》的要求，只是病历记载的部分内容还存在不准确等瑕疵现象，但不影响该病历的真实性、合法性及完整性。

      关于焦点2根据某司法鉴定所的鉴定意见书，温某某之子系产程过程中出现急性宫内胎儿窘迫，进而延伸至出生后新生儿重度窒息、及新生儿重度缺氧缺血性脑病、多器官功能衰竭（脑损伤、呼吸衰竭、肾功能损害、肝功能损害、心肌损害、内环境紊乱、代谢性酸中毒、糖代谢异常）等窒息相关后果，妊娠合并血小板减少、胎膜早破、脐带绕颈一周等产科异常情况因对血氧交换的影响而与其宫内胎儿窘迫的发生可能存在一定的关联。

      剖宫产手术时间的延误与急性宫内窘迫进展恶化至新生儿重度窒息、双肺弥漫性间质性××并新生儿重度缺血缺氧性脑病及多器官损伤有直接关系，系主要因素。

      某县人民医院辩称，未能及时行剖宫产手术，是因为患者及家属迟迟不签字同意手术所致。

      虽然护理记录上有告知患者及家属有急诊剖宫产手术指针的记录，但无相关告知及患者、患者家属签字的记录。

      对此辩称，不予支持。

      温某某之子转院至某知名大学附属医院住院抢救，在29天的时间里一直处于昏迷状态，某知名大学附属医院也发出了病危通知书，根据患儿抢救的具体情况，卢某某、温某某为了防止损害结果的进一步扩大，自动签字放弃治疗也属无奈之举，符合当时的客观情况及当事人的认知。

      因此，不能加重二人的过错程度。

      造成患儿出生后出现重度缺氧缺血性脑病、多器官功能损害、肺出血、呼吸衰竭、重度窒息、消化道出血、头颅血肿、××，终死亡的后果系某县人民医院未能及时行剖宫产手术所致。

      因此，某县人民医院对温某某之子的死亡后果应当承担主要赔偿责任。

      关于焦点3卢某某、温某某虽然户籍登记为农村户口，但二人一直在外务工。

      卢某某提交的活期账户明细账页及城镇职工养老保险缴费信息，能够证明其自2015年2月至2016年3月在某建设工程有限公司承建的高速公路务工的事实；其提交的某公路工程有限公司施工队伍人员工资表，能够证实其2016年4月至10月在维护工作。

      卢某某的籍贯系某X省X县X乡，婚后将户籍迁往温某某的户籍地X省X市X区，二人长期在某省境内务工，温某某怀孕后回到卢某某的老家休养，符合客观情况。

      因此，本案的赔偿标准应当按照城镇标准计算。

      二审法院认为，上诉人某县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

      驳回上诉，维持原判。

      ?笔者简析·1、病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而形成的医疗档案资料。

      病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。

      为此，国家卫生健康委员会制定了《病历书写基本规范》，其中基本的要求是应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

      该规范第八条规定：病理应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名；第十六条对住院病历书写内容规定：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告、体温单、医学影像检查资料、病理资料等；第二十九条规定：辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。

      内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

      在实际的案件中，医院在书写病历的时候并不是完全按照病历有关规定全部进行执行的，但是在本质上并不影响病历的真实性、合法性、完整性。

      2、医患纠纷也是特殊的侵权纠纷，其构成要件也是要有诊疗行为、侵权结果、诊疗行为与侵权结果之间具有因果关系。

      在本案中，根据鉴定机构的鉴定结论可知某县人民医院的诊疗行为在是此次纠纷发生的主要原因，虽然卢某、温某某有对患儿放弃治疗，但是该行为没有扩大损失，是在明知患儿病危情况下的一种减少损失扩大的正常行为，这种行为不能减轻医院在此次纠纷中的责任，所以医方在此次事故中应该承担主要的赔偿责任。

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