田x就诊山西XX医院医疗过错陈述（原告方）

田x，男，46岁，2020年x月17日上午10点左右，因胸痛、背痛、腰痛约一小时就诊晋中市x医院，初步诊断：胸痛原因待查，主动脉夹层。

      当天上午11点04分转往山西x医院就诊，15:20分进入手术室，当天晚上22:00左右有大夫出来让家属签字，称手术已经完成，就剩下止血了。

      2月18日凌晨3:00出手术室进入ICU。

      患者在ICU住院期间一直未苏醒，家属多次要求院方组织医生会诊，查明原因，但院方一直未及时会诊或进一步检查明确原因；患者在ICU室内恢复期间出现肺部严重感染，以及脑组织大面积缺氧缺血和大面积脑梗。

      2020年x月 17日患者由ICU转入神经外科，欲行高压氧治疗，院方未准予，于3月28日出院，转至山西省xx医院进行高压氧康复治疗。

      患者在山西省xx康复治疗期间，意识有了明显的好转，经诊断为微意识状态。

      但在4月23日患者胸部手术部位出现了明显的隆起，经山西省xx医院B超和CT检查后，建议患者回原手术医院相关科室进行治疗。

      2020年x月29日入山西x医院大血管科，入院诊断为切口感染，未予处置，5月5日因肿块持续增大转入康复科，5月7日在康复科病房进行了床旁处置，行切开引流术后，医方告知家属继续康复治疗。

      5月24日患者手术部位又隆起一个脓包，切开引流后，出现窦道，切口长期未愈合。

      5月29日经烧伤整形科会诊后认为是钢丝排异，6月2日转入烧伤整形科，6月8日手术治疗，因术前血压迅速飙升，暂停手术，6月12日再次进行手术，术后一个月左右的时间里，切口仍未愈合，持续高热（高39.8°）出现肺部感染，经会诊后认为是钢丝排异，胸骨不愈合，需要再次行开胸手术，将排异的钢丝取出，将坏死的骨质剔除促进愈合。

      8月14日下午14时行开胸手术，清理创口，去除钢丝，术后出未苏醒，且高烧不退。

       ?8月24日，再次行胸壁创面清创和VSD更换术。

      9月初患者再次持续发热，医生说可能是抗生素用多了就把药停了，停药之后没多久又发烧，后出现纵膈感染，腋动脉瘤形成。

      11月22日患者创口开始出血，每天多次出血，当时一天出了3次血，直到25日伤口出血5次，给予输血、抗感染治疗。

      11月30日，请河北x医院的王x主任进行纵膈感染清创手术，术中见胸部出血点为2月17日置换的人工血管的缝合处，但是在深部，如果继续手术，就要采取体外循环、心脏停跳等，患者根本无法承受手术，再次转入ICU。

      12月11日因各个科室不愿为患者治疗，由ICU转入胸外科，12月14日患者因切开纵膈感染，主动脉夹层手术部位深部出血于上午8时12分去世。

      原告认为被告医院存在如下诊疗过错：第一、?医方2020年x月17日主动脉夹层手术不当，体外循环处置不当，操作时间过长，脑保护措施不妥，导致患者术后出现昏迷、大脑缺氧等不良后果。

      ????2020年x月17日麻醉记录及手术记录显示：18:25 体外循环及降温至30℃,18:46 ?深低温停循环，降温至20℃，20:30主动脉开放，20:38 ?心脏复跳，20:55 ?复温，可见院方在为患者手术过程中深低温停循环时间超过一般公认安全时限40分钟。

      2020年x月18日9点18分主治医师查房记录显示患者双侧瞳孔等大等圆，对方反射消失。

      医方手术不当造成严重后果。

      2020年x月21日8点02分主任医师查房记载：考虑患者系主动脉夹层术后，术前夹层范围广，需警惕夹层术后缺血缺氧性脑病的发生。

      2020年x月22日6点27分主治医师查房记录显示：双侧脑室周围及半卵圆中心多发缺血灶，必要性MR复查，请神经内科进行会诊，考虑存在低灌注引起脑梗，脑干梗塞不排外。

      2020年x月24日危急值病程记录显示：尿素41.6，考虑与术后急性肾损伤有关。

      由此可见患者术后出现重要器官有效灌注存在明显不足，不能保证重要器官的供血，出现脑组织缺血梗死，肾衰竭等表现。

      人卫出版社出版的《心血管外科学》第660页记载：【主动脉夹层的手术操作】l、Stanford A型主动脉夹层，基本方法：麻醉采用全麻插管静吸复合麻醉，在麻醉过程中要确保血流动力学平稳。

      体外循环根据不同情况采用中度低温全身体外循环或深低温停循环(2)脑保护；Stanford A型主动脉夹层主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下完成手术。

      目前普遍采用的脑保护方法有：①深低温停循环：深低温停循环的温度通常是鼻咽温18℃。

      原理是通过降低脑组织的温度，减缓代谢速度，脑组织的需氧量下降，在脑灌注停止时减少或避免脑组织缺氧的损害。

      在大量研究与临床应用中发现，鼻咽温18~20℃时，停循环时间超过40分钟，脑并发症开始增加，超过60分钟显著增加。

      因此深低温停循环的安全时限通常为30分钟。

      如果温度降至15℃时，脑组织耐受缺氧时可达60分钟。

      但降温过程需耗时2小时以上，复温则需要更多时间。

      体外循环时间延长，可造成凝血功能障碍和肺损伤以及低温引起的细胞膜泵功能异常。

      ②选择性脑灌注：可选择右腋动脉插管单侧脑灌注，具体方法如下：右腋动脉插管，右房插静脉引流管行体外循环，并行降温时游离出头臂血管，室颤后阻断升主动脉，近端切开直接经冠状动脉口灌注停跳液。

      在继续降温时进行主动脉近端的手术操作。

      当鼻咽温度降至适宜时，患者取头低位15°，减低灌注流量，分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端，开放升主动脉阻断钳，进行弓部操作。

      此时血液由右锁骨下动脉流经无名动脉至右颈总动脉单侧灌注脑部，全身停循环，脑灌注流量为5~10ml/(kg·min)。

      弓部手术完成后，恢复体外循环流量，至静脉血氧饱和度85%时复温，完成剩余的近端操作。

      应指出的是，单侧脑灌注依赖于脑基底动脉环(Will环)的完整，在高龄患者或脑血管发育异常者须另加左颈总动脉插管行双侧选择性脑灌注。

      ③逆行脑灌注：上腔静脉逆行灌注血液，经脑部循环后由头臂血流回流，流量为400ml/min左右，上腔静脉压维持在2.00~2.67kPa(15~20mmHg)。

      逆灌时术野不够干净，难以有效地满足脑组织氧需求量。

      多数学者认为，逆行脑灌注的安全时限为40分钟。

      科学出版社出版的《心脏外科手术学》第582页关于主动脉夹层术后并发症指出：2.神经系统并发症主要是脑损伤和截瘫，截瘫参见第三十二章内术后处理和主要并发症。

      脑损伤有下面原因。

      (1)术前原因：夹层累及头、臂血管，高龄病人伴有颈动脉或脑血管病变。

      这类病人应尽量在术前或术中矫治，以避免术后出现神经系统并发症。

      (2)术中因素：气栓、血栓和动脉硬化斑块脱落引起栓塞，停循环时间过长等。

      使用动脉过滤器，彻底排气，缩短停循环时间，选择性脑灌注，可减少这类并发症的发生。

      (3)术后原因：血压过低、过高，头、臂血管吻合口狭窄或血栓形成，头、臂血管再次夹层分离。

      加强术后监护，保持血压平稳，适当采用抗凝治疗，可减少脑部并发症。

      出现脑损伤者，如病情允许，可行高压氧治疗。

      　第二、医方术中行在行深低温停循环、选择性脑灌注时，监护不到位。

      科学出版社出版的《心脏外科手术学》主动脉夹层动脉瘤，三、手术治疗（一）基本方法1.麻醉过程中要确保血流动力学平稳，麻醉诱导和开放主动脉阻断钳时切忌血压过高，以防止夹层破裂和吻合口缝线撕裂出血。

      在行深低温停循环、选择性脑灌注时，可应用经顾超声多普勒、脑电图、颈静脉血氧饱和度，动脉测压等手段监测.保证脑组织供氧。

      第三、医方在患者出现昏迷后，诊断脑梗，但相应治疗明显延迟，存在不当。

      医方对患者急性脑梗治疗延误，存在不当。

      2020年x月21日8点02分主任医师查房记载：考虑患者系主动脉夹层术后，术前夹层范围广，需警惕夹层术后缺血缺氧性脑病的发生。

      2020年x月22日6点27分主治医师查房记录显示：双侧脑室周围及半卵圆中心多发缺血灶，必要性MR复查，请神经内科进行会诊，考虑存在低灌注引起脑梗，脑干梗塞不排外。

      2020年x月26日9点11分主任医师查房记录显示，头颅MRI显示，颅内多发急性梗死。

      上述记载可见患者术后三天及出现脑缺血缺氧及梗死的表现，直到术后才通过MR检查发现多发急性梗死，可知患者应院方治疗上的延误导致病情进行性加重，?????第四、医方在患者出现脑梗后，未及时进行高压氧处置，早起促醒，存在不当。

      ?科学出版社出版的《心脏外科手术学》第582页关于主动脉夹层术后并发症指出：2.神经系统并发症主要是脑损伤，加强术后监护，保持血压平稳，适当采用抗凝治疗，可减少脑部并发症。

      出现脑损伤者，如病情允许，可行高压氧治疗。

      患者术后出现脑梗死后，本应积极进行康复治疗，因院方的原因，未能及时进行有效治疗，只好转到山西省第二人民进行高压氧治疗。

      ?????第五、医方主动脉手术术后切口感染，主动脉夹层属于无菌手术，无菌手术出现感染，属于院内感染，医方存在过失，其后医方对感染伤口处置不当，未及时处理纵膈感染病灶，和胸骨感染，以至于因纵膈感染致死，医方应承担相应的赔偿责任。

      医方术后也未按照规定上报院内感染。

      ???《心血管外科学手术学》第174页记载：主动脉夹层术后切口及纵隔感染，胸部正中切口是心脏手术常用的手术径路，现通常将胸部正中切口感染分为四级：一级：为浅层感染，多为皮肤及皮下组织的化统脓性感染，其原因常为手术晚期或术后早期皮肤浅层的感染。

      表现为切口局部红肿、压痛或有波动感，常无全身反应。

      治疗关键在于：勤查伤口，及早发现，开放引流，及时换药，创面新鲜后二期缝合。

      通常不需全身应用抗生素。

      二级：这类伤口感染常侵犯皮下深层组织，需要切开引流和应用抗生素治疗。

      在应用抗生素之前，对创面脓液应进行革兰染色和细菌培养，并对菌株进行药敏试验，选择有效的抗生素进行治疗。

      及时清理感染创面，通畅引流，清除异物。

      在全身应用敏感抗生素及局部治疗情况下，如感染症状与体征持续存在，应进一步考虑感染是否侵犯到胸骨。

      三级：胸部正中切口感染侵犯到胸骨，合并胸骨不稳定。

      皮肤及皮下组织感染可以掩盖胸骨感染，如可触及胸骨不稳定，提示有胸骨感染的存在。

      但有时在胸骨感染的早期，皮下组织可不受侵犯，这时发热和胸骨疼痛是仅有的症状与体征。

      常规胸部线片检查无助于诊断，放射性核素胸骨扫描和CT检查可发现局部感染灶。

      反复进行穿刺吸引可以抽出脓液，有助于胸骨感染的诊断。

      大部分外科医师主张，胸骨感染一旦明确诊断，必须及早进行清创重新固定胸骨，清除受累的感染坏死组织，彻底清创之后，胸骨后放置双套管冲洗，冲洗液中加入敏感抗生素，或应用0.2%~0.5%碘伏溶液冲洗，直至冲洗液清澈，细菌培养阴性为止。

      同时全身应用敏感抗生素及加强支持疗法，提高病人自身抵抗力。

      四级：为纵隔广泛的感染，这类感染局部及全身症状常较重，易于诊断，理学与Ⅹ线片检查表　现为纵隔炎，其处理为及早纵膈探查与冲洗。

      ?????第六、医方在患者纵膈深部吻合口出血后未能积极处置，与患者失血性休克存在因果关系。

      ?????第七、医方在患者2020年4月29日—6月2日、2020年6月2日—12月14日处置过程当中，严重不负责任，推诿病人，消极处理，存在不当。

      ??????综上所述，医方存在明显诊疗过失，与患者的终死亡存在一定因果关系，请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。