202x年9月25日，患者陈x因外伤就诊于山西x医院急诊科，经救治后病情平稳、好转。

      10月15日下午，患者做了彩超和CT后，医方找到患者家属谈话，建议做滤网，后找到血管科的秦医生装堵血栓的滤器。

      10月16日上午11点左右，患者进入手术室做滤网手术，于12点30份左右手术完成。

      下午3点30分左右医方给患者进行了腿部（左大腿）、锁骨手术，医生说如果情况允许会做骨盆手术。

      两个多小时后医方费患者做了大腿和锁骨手术，患者家属询问医生，为什么没有做骨盆手术？医生说等3D模型回来21号再做。

      10月21日下午，医方给患者行骨盆骨折切开内固定术，术中3点30分左右，医生出来向患者家属拿走了3D模型和所有检查的影像学片共31张，没多久后医生就叫患者家属第二次签字，医生说血栓滤网有危险性，担心堵住大块堵不住小块。

      一个小时后，患者家属被医生叫到第二询问室，医生说有可能是血栓进入肺部，肺梗的可能性高，在全力抢救，着重在肺梗方面治疗。

      过了一会儿医生又出来告知患者家属说病人有出血点，需要造影，寻找这个出血点，又过了一个小时后，医生出来告诉患者家属出血点已经找到并且已经堵住了，说是副院长给堵住的，还说肚子里有淤血，需要排出，让患者家属签字。

      一个小时后，患者被推出来直接进入ICU重症，两个小时后医生出来通知患者家属说病人情况严重，血压、心率一直下降，医生建议家属用介入的办法来查血管有无破裂，患者家属也同意了。

      大概过了一个小时，医生把患者推到二楼造影室进行抢救，经过半个小时的抢救，医生说患者不行了，救不过来了，仪器指标都归零了，人已经没了。

      医生让患者家属签个字，然后患者家属就把死者从医院带走回了老家。

      经山西x司法鉴定中心的鉴定意见书，患者陈x系在行骨盆骨折切开复位内固定术、复位骨折断端过程中右髂外动脉破裂、出血，终因右髂外动脉破裂出血及股动脉穿刺部位出血导致失血性休克而死亡。

      医方在对患者陈x的诊疗过程中，我们认为医方存在以下过错：第一、医方手术操作不当，未尽谨慎义务，造成患者右髂外动脉破裂及腹腔破口，存在过错。

      根据病历记载，10月21日19时-21时对患者陈x行盆腔动脉造影、右髂外动脉覆膜支架植入术、右髂外动脉球囊扩张成形术。

      术中，手推造影可见右髂外动脉内侧造影剂外渗，流速迅速，考虑右髂外动脉局部破裂。

      同时，根据尸体解剖鉴定意见书可见“距髂内动脉分叉250px处髂外动脉内侧壁有一12.5px乘以7.5px破口，该破口对应部位腹膜有一破口，与腹腔相通，腹腔积血1700ml”司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》页第306页指出“医疗行为直接导致不良后果”。

      这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100％的原因力。

      比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍。

      其医疗行为与不良医疗后果的相关程度可判定为100％。

      第二、关于本案骨盆手术适应症问题，医方术前小结未明确具体的适应症，未明确具体的骨折切开复位的详细位置，医方把握适应症存在问题。

      从术前的CT检查可见，患者存在右侧耻骨上下支骨折伴双侧耻骨联合分离。

      人民卫生出版社出版的《骨科手术学》指出：耻骨支骨折由于耻骨支周围有大量肌肉覆盖，愈合速度较快，在稳定的条件下3周左右即可愈合。

      大多数情况下其坚韧的骨膜支持韧带和肌肉的包裹可提供足够的稳定性，只有在有显著骨折移位和后方骨盆环结构失稳定(Tile C型)时才需要固定。

      适应证(1)耻骨支骨折移位>2em者。

      (2)合并股动脉或股神经损伤。

      (3)耻骨支移位损伤、压迫尿道、阴道者，如污染不正，可一期行清创复位内固定术。

      (4)有明显移位的不稳定型(Tile C)骨盆损伤。

      耻骨联合分离手术适应证：(1)不稳定型骨盆骨折(Tile C)分离移位。

      (2)耻骨联合分离大于62.5px。

      (3)合并脏器损伤早期需剖腹探查第三、医方手术时机选择不当。

      ?????1、医方术前预案不足，准备不足，因3D模型损害导致无法及时行骨盆手术，存在不当。

      10月16日下午3点30分左右医方给患者进行了第一次左大腿手术，医生当时说如果情况容许的话会做骨盆手术，可没想到两个多小时就做完了，只做了大腿和锁骨的手术，手术很成功，询问医生为什么没做骨盆，医生说，因3D模型损坏无法做骨盆手术，等3D模型回来了21日再做骨盆手术。

      2、本案骨盆手术时机过晚。

      患者2020年9月25日受伤，医方于2020年10月21日手术，相当于手术后26天手术。

      人民卫生出版社出版的《骨科手术学》440页：手术时机依据患者的一般情况来定.配则上应该尽早固定不稳定的骨盆骨折，这不但有利于合并伤的治疗也可以减少相应并发症的出现，对于血流动力学稳定的患者，手术治疗应在伤后14天内进行，好在伤后7一8天时手术，T手术时间太晚，术中复位困难，无疑会延长手本时间，畸形的存在容易骨折后开发症的发生。

      第四、10月21日，患者术后出现血压进行性升高、波动在105-120/50-60mmHg，心率波动在98-115次/分，腹腔3跟引流管引流均为血性不凝液时，医方未早期治疗，早期寻找出血部位，存在明显延误治疗的情形，存在过错。

      根据病历记载，10月21日21：33普外科行腹腔置管引流术，抢救期间出血量约5000ml，23：05患者双下肢皮温较低，腹腔3根引流管引流均为血性不凝液，入科7小时总入量2850ml，总出量1280ml，其中腹腔引流出1000ml，直到10月22日下午15时，医方才对患者行髂静脉造影术查找出血点。

      另，根据尸检报告，常规打开腹部，可见：腹腔积血及凝血块共1700ml，大网膜、肠绊间有多量凝血块呈团块状。

      可见医方在患者术后延误治疗，存在过错。

      为什么不在10月21日晚发现患者腹腔3根引流管引流均为血性不凝液时就积极查找出血点？第五、10月22日15时，医方对患者行髂静脉造影术的过程中，操作不当，造成患者血管破裂，二次伤害。

      根据尸检报告，常规打开腹部，可见右股动脉距臀上动脉分叉75px处有一7.5px*7.5px破口（动脉造影穿刺点），破口周围软组织大范围出血。

      结合尸检报告，患者陈x系在行骨盆骨折切开复位内固定术、复位骨折断端过程中右髂外动脉破裂、出血，终因右髂外动脉破裂出血及股动脉穿刺部位出血导致失血性休克而死亡。

      第六、医方手术未选择正确的封堵器，导致患者术后持续出血，存在过错。

      根据尸检报告，常规打开腹部，距髂内动脉分叉250px处右髂外动脉内侧壁有一12.5px*7.5px破口，该破口对应部位腹膜有一破口，与腹腔相同，右髂外动脉破口上下可触及质地较硬的封堵器；打开此处管腔，可见其内有一金属封堵器，长112.5px，直径约为18.75px，封堵器在位，去掉封堵器可见血管壁内膜有一横行22.5px长的破裂口，封堵器上缘距破口62.5px，封堵器下缘距破口50px。

      可见医方在封堵器的选择上判断错误，未能选择正确的封堵器封堵出血破口，进而未达到封堵、止血的效果，存在过错。

      综上，山西x医院在对患者陈x的诊疗过程中存在严重的过错，其过错与患者陈x终的死亡结果有直接的因果关系，还请各位专家给出公正、客观的鉴定意见。