2022年4月27日，云南大健康法律服务中心案件分析论证会在天外天律师事务所三楼会议室举行，案件承办律师、专家委员会成员、政策委员会成员等共同参加了本次案件分析论证会。

      为了提前弥补五一小长假对案件时间进度的影响，所有参会人员利用休息时间主动加班，共同探讨案情细节、制定案件维权策略、推动案件进展、把控案件方向、及时解决案件中的重大问题，确保中心高质量办案，为当事人争取大权益。

      本次会议主要围绕近期新收案件以及即将进行鉴定的案件开展，主要从以下形式和实质两个方面进行审查：1、病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的；2、存在使用药物或医疗器械不当的；3、诊疗阶段是否存在疏于履行谨慎注意义务的违规行为，未详细询问病史及必要检查就得出诊断的；4、未对检验提示的异常情况作病因鉴别检查就得出诊断并作出治疗的；5、护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；6、是否存在手术不当：如手术时机掌握不当，手术违反相应手术操作规程，并发症的防范与处置不当等；7、审查术后治疗、护理不当的情况。

      一、经皮肾镜碎石术（PCNL）案件探讨凡荣律师在其承办的“患者因间歇性双侧腰部酸胀不适两年余入院，经左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后，行经皮肾镜碎石术（PCNL）经尿道输尿管支架植入术，术后患者死亡”一案中，针对医院对患者的术前检查、手术指征、术中操作、术后观察各等环节的诊疗行为进行了全面细致的分析。

      本案中，患者双肾多发结石并积水，并伴有高血压、糖尿病。

      院方评估患者病情，认为患者经抗感染治疗后，有明确手术指征，因此建议尽快手术。

      而本案中所行的手术是可以分期多次进行的，以患者的身体条件来看，手术时机把握是否准确，术前准备是否充足，就此问题律师部及专家委员展开讨论。

      经皮肾镜碎石取石术后常见的并发症有：出血、感染、尿外渗、胸腔积液积气、腹腔积液、造瘘管脱落、结石残留、周围器官损伤等。

      患者凝血功能差，或术前各项体征未调整至正常水平，则更易发生出血或感染。

      同时，在肾通道的建立及碎石取石过程中出现出血、感染、肾功能损伤、邻近器官损伤等并发症仍较常见，发生达8％～38％。

      其中主要并发症之一是全身炎症反应综合征(sins)。

      SIRS出现不仅延长患者住院时间，增加住院费用，严重可导致感染性休克，甚至死亡。

      术后护理要点为：(1)严密观察生命体征：患者术后安返病房后，护士须严密监测患者生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，特别是术后回房24h内。

      (2)?警惕严重的肾出血：如肾造瘘管在术后溢流鲜红色尿液并进一步加深颜色；夹闭肾造瘘管后患者出现腰部持续性剧烈疼痛；患者诉膀胱内胀痛且尿流不畅；血压进行性降低、脉率进行性加速，这些症状均提示患者有出血的可能。

      本案患者在术前已存在糖尿病和高血压，而糖尿病的出现也会使患者肾脏受到一定程度损伤，对于糖尿病患者而言，其表现出高胰岛素代偿，从而使钙排泄量增加，并且机体抵抗力表现为一定程度降低，此种情形下可较高概率表现出尿路感染现象，对应呈现出感染性结石疾病。

      因此，对于肾结石合并糖尿病患者而言，在对其实施 PCNL治疗期间，因为高血糖影响，患者手术后较易呈现出感染、发热及出血等情况。

      结合案件情况，患者从自身病史清晰，从术前准备到术后死亡，整个诊疗周期较短，院方对术前相应检查、术后观察都可能存在一定问题，通过会议讨论分析，凡律师根据中心主任李军律师及专家的建议，进一步对案件病历、手术操作标准和规范再次进行梳理、审查。

      二、肺部感染诊疗后休克昏迷案件探讨由陈赛律师承办的“患者因肺部感染入院治疗，在医院呼吸与危重症医学科住院治疗过程中突发休克，昏迷至今”的案件，患者入院初步诊断为：1.社区获得性肺炎；2.胸腔积液；3.2型糖尿病；4.心律失常 窦性心动过缓；5.肝低密度灶待查。

      入院四天后病情突发变化，经心肺复苏、气管插管等抢救，至今仍昏迷不醒。

      患者病情如此急剧变化，医方是否存在病情观察不到位，未尽到谨慎注意义务和护理规范，带着这些问题，专委会参会人员各抒己见，深入探讨。

      一般患有呼吸系统疾病的患者常常会伴随有持续性的咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状。

      重症肺炎是呼吸系统急危重症之一，对患者身体伤害高，有较高的致死率。

      免疫力不足是导致重症肺炎的主要危险因素，致病菌在感染呼吸系统后，会逐步蔓延至中枢神经系统，从而会导致患者呼吸系统局部血液循环障碍，引发感染性休克。

      从病原学角度来看，重症肺炎可因单一或多种致病菌导致，且可引发重症肺炎的病菌类型也较为多样，如肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血菌、肺炎链球菌等等。

      同时，对于重症肺炎的治疗，前提条件是要找准具体致病菌，然后再采取针对性的治疗对策。

      一般情况下，对于急诊重症肺炎患者，在入院后会首先采用广谱抗菌药物，在实验室检查并明确具体致病菌后会立即更换为窄谱抗菌药，以此来实现更加有针对性的治疗。

      在普通的经验性治疗时，约55.9% 的患者会出现感染未控制，且误诊率高达29.4%。

      另外，重症肺炎患者随时可能会出现多器官功能衰竭，应提前采取循环支持治疗。

      经过上述讨论和梳理，陈律师对案件后续跟进，以及为家属分析、阐释案件经过和关键节点，都有了更为全面的认识和充分的准备。

      在大家积极的发言和精彩的讨论中，本次案例分析论证会圆满结束，与会人员认真准备，深入交流，积极分享自身办案经验，大家学习收获到了很多。

      加班虽然辛苦，但大健康法律服务中心全体成员将不辞辛劳，秉持高质量办案的态度，认真对待每一个案件，不负当事人的信任与委托。