患者王x 2020年12月14日因腹部切口旁有一隆起性肿物，就诊山西x医院，入院诊断为腹壁切口疝，腹腔肿瘤切除术后。

      2020年12月22日被告医院给予患者王x在全麻下行腹腔镜内腹壁缺损疝修补术+肠粘连松解术，25日医院给患者拔了尿管后，晚上患者就开始肚胀、肚痛，患者告知大夫后，大夫说正常，晚上医院给患者打了止痛针，26日医方又给患者插了尿管，进行灌肠，27日上午医院又给患者拔了尿管，中午患者再次出现肚胀，肚痛，家属要求大夫做个B超，看看什么问题，医方说手术部位疼是正常的现象，又给患者打了一针止痛针，晚上患者痛的更加严重，又打了一针止痛针。

      28日患者肚痛依旧未见缓解，29日医生说患者前列腺有问题，让家属买了治前列腺、胀气的药物，并给患者进行了灌肠，12月30日医生给患者拍了片子，化验，又给插了尿管，2021年1月1日患者病情明显严重，医方考虑术后合并肠梗阻，医方一直未采取有效治疗方案。

      1月7日医方又给患者拔了尿管，患者依然肚痛，医方又给查插上了尿管。

      1月8日医生给患者打了两针止痛针，当天患者曾疼的晕了过去，1月11日医方经过彩超检查，发现膀胱残余尿量22ml。

      2021年1月12日医方给患者经过尿道、膀胱造影检查，诊断：考虑膀胱瘘。

      医方给患者解释说没有考虑到膀胱漏尿问题，2021年1月18日医方给患者行彩超检查，诊断结论为腹腔积液。

      医生让患者买的皮硝给腹部外敷，说是吸收腹腔积液用的，2021年患者经普外科彩超检查，诊断结论为腹腔积液。

      2021年1月28日患者经普外科彩超检查，诊断结论为腹腔积液。

      2021年2月1日患者经普外科彩超检查，诊断结论为腹腔积液。

      2021年2月7日患者经普外科彩超检查，诊断结论为腹腔积液。

      2021年2月7日医方经检查患者肚子里面还有1.34升积液，医院告知患者正常人肚子里面也会一些积液，让患者插的尿管出院，慢慢恢复吧，出院诊断为：腹壁切口疝，腹腔肿瘤切除术后，丙型肝炎，胆囊结石伴胆囊炎，右肾囊肿，腹膜后篱笆结肿大，膀胱瘘。

      患者出院后2月9日患者再一次难受，马上给主治大夫打电话，大夫告知到就近的医院打一针6542，2月10日患者又发生疼痛，继续打针，如此反复直到直至2月18日，患者家属问大夫换尿管的问题，尿道有溃疡了。

      大夫说就近找个医院换个尿管，2月19日患者到就近医院换了尿管、尿袋，这期间患者一直口服消炎药。

      2月20日左右患者联系主治大夫复查膀胱问题，看长住了没有，3月1日患者前往被告医院进行了造影，大夫说膀胱还是没有长住，患者于2021年3月4日第二次入住山西x医院泌尿外科，入院诊断为膀胱瘘，单纯性肾囊肿，胆囊结石伴胆囊炎，丙型肝炎，医方于2021年3月17日全麻下给患者行腹腔镜下膀胱修补术+盆腔粘连松解术+软膀胱镜下右输尿管双J管置入术，术后予以抗炎、补液、止疼等对症支持治疗，患者于3月22日自被告医院出院。

      出院诊断为：膀胱瘘，腹壁切口疝，腹腔肿瘤术后，泌尿道感染，泌尿道感染，单纯性肾囊肿，胆囊结石伴胆囊炎，丙型肝炎。

      直至目前患者现在依然尿频，尿不适，尿无力。

      原告认为被告山西x医院存在如下过错：第一、被告医院在2020年12月22日给患者行腹腔镜内腹壁缺损疝修补术+肠粘连松解术手术时，医方未尽谨慎义务，手术操作严重不当，损伤患者膀胱，存在过错。

      ?从患者2021年3月17日手术记录来看，膀胱缺损大小为1乘以0.5，该缺损足以证明医方手术中的过失行为，该问题用并发症是无法解释的。

      司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》页第306页指出“医疗行为直接导致不良后果”。

      这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100％的原因力。

      比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍。

      其医疗行为与不良医疗后果的相关程度可判定为100％。

      第二、医方违反腹腔镜手术禁忌给患者手术存在不当。

      据病历既往史记载：患者一年前因“腹腔肿瘤”于x县人民医院行腹腔肿瘤切除术，27岁因车祸与x县人民医院、北京xx医院行手术治疗（具体不详）本案患者曾经做过腹腔肿瘤切除术，医方病历也有记载，医方应当考虑到患者腹腔粘连的情况，应当采取在直视下的开腹手术，医方选择腹腔镜手术存在不当，事实上造成了患者正常组织器官的损伤。

      同时据医方手术记录显示，探查见腹腔重度粘连，小肠与结肠、网膜组织、腹壁广泛粘连，膀胱与盆腔粘连。

      此种情况下，医方应考虑中转开腹，但事实上没有，医方存在明显过错。

      根据全国高等医药院校教材，卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会培训教材《内镜微创学》703页关于腹腔镜手术禁忌症的规定：二、禁忌证1.严重心、肺功能障碍。

      2.血流动力学不稳定。

      3.难以纠正的凝血功能障碍。

      4.重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水。

      5.腹壁内、腹腔内严重感染。

      6.腹部多次手术史,估计腹腔内广泛粘连。

      7.较大的裂孔疝。

      8.膈肌破裂。

      9.机械性或麻痹性肠梗阻，肠管高度扩张时。

      10.妊娠后期。

      第三、医方在手术知情同意书中，未提供直视下的开腹手术方案供患者选择，存在不当，剥夺了患者的知情选择权。

      医方替代方案治疗告知明显不足。

      第四、2020年12月14日--2021年2月7日山西x院住院病历当中授权委托书及手术知情同意书当中的“王x”签字非王x本人所签，王x从未授权给白x进行签字，也并不清楚2020年12月22日所进行手术的风险。

      医方剥夺了患者王x本人的知情选择权。

      事实上该签字系王x的妻子白x签署的，是主管大夫叫白x到谈话室签署的，医院的主管大夫清楚该事实，如果主管大夫不认可该事实，可以通过笔迹鉴定确定该事实。

      《侵权责任法》第五十五条 【患者的知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

      需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

      医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

      第五、12月22日患者术后一拔尿管就腹胀、腹痛，无奈继续反复查尿管的情况下，医方仅进行对症治疗，未进行有效、全面的检查，导致长达22天时间找不到病因，在2021年1月12日医方给患者进行了膀胱造影方才确诊膀胱漏尿，耽误了患者病情的诊治。

      医方在患者术后出现腹部异常的情况下，未查明病因，仅多次、大量使用止痛药止痛存在明显不当。

      ???病程记录中未记载医方在2020年12月27日给患者再一次拔除尿管以及12月30日医院又给患者插了尿管的事实。

      具体情况是：27日上午医院又给患者拔了尿管，中午患者再次出现肚胀，肚痛，家属要求大夫做个B超，看看什么问题，医方说手术部位疼是正常的现象，又给患者打了一针止痛针，晚上患者痛的更加严重，又打了一针止痛针。

      28日患者肚痛依旧未见缓解，29日医生说患者前列腺有问题，让家属买了治前列腺、胀气的药物，并给患者进行了灌肠，12月30日医生给患者拍了片子，化验，又给插了尿管。

      第六、根据手术记录显示，医方切除大网膜结节未行告知，存在不当。

      《全国医院工作制度与人员岗位职责》手术工作制度：手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

      第七、医方术前制定方案为腹腔镜内腹壁缺损疝修补术+肠粘连松解术，并没有膀胱粘连分离术，医方术中发现膀胱粘连，应另行告知膀胱粘连分解书的风险，但医方变更手术方案，未行告知，存在不当。

      《全国医院工作制度与人员岗位职责》手术工作制度：手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

      第八、医方在患者膀胱瘘未控制的情况下让患者出院，而且让患者携带尿管出院，存在不当。

      患者出院后多次出现异常，加重患者的病情。

      从患者2021年3月17日手术记录来看，膀胱缺损大小为1乘以0.5，该缺损根本不可能通过保守治疗能够处理的了的，医方延误治疗的行为造成了患者病程的延长，膀胱损伤的加重。

      根据全国高等医药院校教材，卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会培训教材《内镜微创学》703页关于腹腔镜手术损伤的规定：输尿管、膀胱损伤输尿管损伤多见于下腹部手术。

      如腹腔镜直肠癌根治手术或右半结肠癌根治术,游离肠系膜血管及周围组织时应注意辨认双侧输尿管,对怀疑的管道应避免钳夹及切断等。

      保护输尿管好的方法是暴露输尿管并明确其走向。

      术中发现损伤即刻放置内支撑管并行修补。

      膀胱损伤较为少见,主要见于下腹部手术,由于术中的解剖分离和电凝所致;部分与气腹针及套筒的置人有关,易发生在未充分排空膀胱的情况下。

      一般情况下，小的穿孔(3~5mm)，通过留置导尿管7~10天,可自行愈合;较大的、不规则的缺损，则需要在开腹或腹腔镜下，用可吸收缝线行双层缝合关闭，并留置导尿要 4~10天不等，这主要根据损伤的部位和大小决定。

      1、医方应在膀胱漏尿无法处理的情况下直接手术。

      “小的穿孔(3~5mm)，通过留置导尿管7~10天,可自行愈合;较大的、不规则的缺损，则需要在开腹或腹腔镜下，用可吸收缝线行双层缝合关闭，并留置导尿要 4~10天不等，这主要根据损伤的部位和大小决定。

      ”2、从上述内容可以看出，膀胱损伤在此类手术中少见，发生此损伤不应该。

      3、膀胱损伤的原因多为技术过失，医方是否术前排空了膀胱？“膀胱损伤较为少见,主要见于下腹部手术,由于术中的解剖分离和电凝所致;部分与气腹针及套筒的置人有关,易发生在未充分排空膀胱的情况下。

      ”事实上，医方在患者第一次出院后的三个月才给患者做了腹腔镜下膀胱修补术，延误了患者的治疗，同时造成膀胱功能的进一步损害。

      综上所述，医方存在明显诊疗过错，与患者损害后果存在直接因果关系，应承担本案的全部赔偿责任。