用人单位是否应承担工伤保险基金报销范围外的医疗费、合理的护理费？

用人单位应承担工伤保险基金报销范围外的医疗费、合理的护理费——杨某诉蒂森电梯有限公司北京分公司劳动争议案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市第三中级人民法院（2018）京03民终2903号民事判决书

2.案由：劳动争议纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：杨某

被告（上诉人）：蒂森电梯有限公司北京分公司（以下简称蒂森电梯北京分公司）

【基本案情】

蒂森电梯北京分公司为其职工杨某缴纳了医疗及工伤保险，并购买一款商业医疗保险。2007年7月13日，杨某因工受伤，2008年5月7日被认定构成工伤。2009年11月27日，杨某经鉴定已达到工伤职工工伤与职业病致残等级标准一级，护理依赖程度为完全护理依赖。2009年12月23日，社保中心对杨某核准工伤待遇，伤残津贴及护理费给付起始日期为 2009年12月。商业保险及社会保险（医疗及工伤保险）报销了杨某部分医疗费用、护理费。蒂森电梯北京分公司在杨某的救治过程中，给予其 700607元的经济援助。杨某起诉要求蒂森电梯北京分公司支付其保险未予报销的医疗费用、护理费用等合计220余万元。

【案件焦点】

用人单位是否应承担工伤保险基金报销范围外的医疗费、合理的护理费。

【法院裁判要旨】

北京市朝阳区人民法院经审理认为：本案争议焦点为蒂森电梯北京分公司是否应当负担杨某工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费。当前法律法规未对此作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位负担。理由如 下：首先，工伤保险制度的首要目的是及时救治、补偿工伤职工，同时分散用人单位的工伤风险，但分散风险并不代表免除全部损害赔偿责 任。其次，立法对劳动者在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态 度。再次，先在程序上主张工伤保险责任，并未否定劳动者就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。最后，法律对劳动者的保护力度不应小于对雇员的保护力度，否则有悖法律体系的内在逻辑，也有悖公平。与医疗费同理，职工因工伤事故生活不能自理，接受护理、使用呼吸机等辅助器具属维持生命所需，是基本人权的体现。故工伤保险基金报销范围外合理的护理费、辅助器具费应由用人单位负担。

北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条，《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条，《中华人民共和国安全生产法》第五十三条，《工伤保险条例》第一条、第十七条、第三十三条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十二条之规定，判决如下：

一、蒂森电梯北京分公司于本判决生效之日起三日内支付杨某2007年7月13日至2015年12月31日社会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元；

二、蒂森电梯北京分公司于本判决生效之日起三日内支付杨某2010年1月1日至2016年4月25日社会保险未予报销的护理费用共计42万元；

三、驳回杨某的其他诉讼请求。 二审法院同意一审法院裁判意见。

【法官后语】

《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。具体分析如下：

首先，从立法目的来看。工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险，但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任。《工伤保险条 例》也没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责 任。《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解。从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由工伤职工负担有违公平；而用人单位作为危险源的开启者、最有能力的危险源控制者和生产活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，该部分费用由用人单位负担更为合理。

其次，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免地使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担赔偿责 任；依据该条第三款规定，符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的实体权利。

再次，从现行法律规定来看，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法 律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。

复次，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。如前所述，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。

最后，根据“举重以明轻”的法理分析，《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。举重以明轻，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应不小于对劳动关系中雇员的保护力度。《工伤保险条例》第三十三条关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规定，即说明用人单位在工伤保险基金支出范围 外，仍应负担劳动者的部分工伤待遇。且停工留薪期待遇属于职工因暂停工作而发生的可得利益损失，属间接损失；工伤医疗费是职工因接受医疗而遭受的既有利益损失，属直接损失。举重以明轻，间接损失尚且获赔，直接损失更应获赔。

综上所述，由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则负担。同理，工伤职工生活不能自理，接受护理是其基本人身权利的体现，呼吸机、咳痰机等辅助器具属维持生命所需，也与工伤事故存在相当的因果关系，故工伤保险基金报销范围外合理的护理费、工伤辅助器具费亦应由用人单位负担。