“非医保不赔”的举证程度认定——黄某美诉葛某峰等机动车交通事故责任案

“非医保不赔”的举证程度认定——黄某美诉葛某峰等机动车交通事故责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

江苏省无锡市中级人民法院（2018）苏02民终4112号民事判决书

2.案由：机动车交通事故责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：黄某美

被告（上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称平安财保无锡公司）

被告（被上诉人）：葛某峰、无锡市奔隆汽车客运服务有限公司（以下简称奔隆公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司（以下简称太保马鞍山公司）

第三人（被上诉人）：紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金保险公司）

【基本案情】

2016年6月3日12时5分许，黄某美驾驶电动自行车行驶时，与葛某峰驾驶的皖EGS×××小型普通客车相撞，造成两车损坏、黄某美受伤的交通事故。事发时，谢某胜驾驶的苏BA9×××大型普通客车占用路口北侧公交专用车道逆向停放。交警部门认定黄某美负事故同等责任，葛某峰、谢某胜共负事故同等责任。葛某峰驾驶的皖EGS×××小型普通客车在太保马鞍山公司投保了交强险、100万商业三者险及不计免赔险；谢某胜系奔隆公司员工，其所驾驶的苏BA9×××大型普通客车的车主为奔隆公司，该车在平安财保无锡公司投保了交强险、100万商业三者险及不计免赔险，事故发生在保险期限内。

无锡市精神卫生中心司法鉴定所于2017年4月28日出具鉴定意见：黄某美2016年6月3日道路交通事故引发了“脑外伤所致精神障碍（器质性人格改变）”，该精神损伤的残情，目前符合《道标》（GB/18667- 2002）八级伤残的评定条件。无锡市中西医结合医院司法鉴定所于2017年6月12日出具鉴定意见：黄某美骨盆损伤伤残等级评定为九级；其误工期评定为自受伤之日起至评残前一日、营养期评定为150日、护理期评定为150日。

【案件焦点】

保险公司以“非医保鉴定”主张“非医保不赔”是否支持。

【法院裁判要旨】

江苏省无锡市惠山区人民法院经审理认为：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，应予支持。保险公司应当就超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分进行举证，平安财保无锡公司及太保马鞍山公司提供江苏乐凡保险公估有限公司的鉴定意见，认为超出医保范围用药中有15097.04元医疗费用属于非必要医疗费用，无须替代；超出医保范围的用药中有部分可代替，产生替代差价4864.1元；医保范围内用药，按照医保自费比例应扣减19095.26元，综上合计39056.4元医疗费保险公司不予赔偿。本院经向黄某美的主治医生询问，鉴定机构认为1.无须替代的医疗项目中，一次性手术衣是为避免重症病人感染而给医护人员或探视家属使用；行气通便贴是因病人长期卧床产生便秘而使用；人工鼻伏尔特是病人使用鼻饲时的胶布；75%乙醇是消毒酒精；氨基酸注射液，虽然有医保范围内的氨基酸，但是医院药品存在库存不够的情形，实际用药中并非像鉴定机构所想，所有药品均是充足可选的，医院是基于当时的实际情况进行用药，且不存在同时使用2种氨基酸的情形；复方曲肽注射液，鉴定机构认为丹参川穹嗪注射液、丹红注射液、法舒地尔注射液与复方曲肽注射液属重复功效的药品，但医院使用复方曲肽注射液时考虑的是其精神营养的功效，而丹参川穹嗪注射液等并不具备该功效。综上，上述医院的治疗项目系根据实际情况而使用，保险公司应当进行替代药品举证。保险公司认为上述14363.99元医疗项目属非必要医疗费用，无须替代的意见，不予采信。2.可替代的医疗项目，鉴定机构认为“注射用盐酸丙帕他莫”“注射用骨肽（I）（古欣太）”，可分别由医保用药“盐酸曲马多片”“伤科接骨片”进行替代，产生替代差价 4864.1元。黄某美的主治医生向本院说明，黄某美入院时因重型颅脑损伤处于昏迷状态，医院使用的2种药品为静脉给药，起效快。替代方案为口服药，口服类药品起效缓慢，不适宜黄某美当时的病情使用。另盐酸曲马多片属于处方类药物，具有成瘾性，管控严格。主治医生的该说明合理可信，鉴定机构的替代方案不合理，保险公司未能有效举证证明“国家基本医疗保险同类医疗费用标准”，故对保险公司该辩解意见不予采纳。3.关于医保范围内的用药，鉴定机构认定应当按照医保自费比例扣减，其中19095.26元属于自费比例。根据本案保险合同约定，表明在国家基本医疗保险范围内的医疗费用保险公司应当予以赔偿，双方并无约定国家基本医疗保险范围内的医保自费部分的承担情况，不应扩大解释为保险公司的赔偿范围等同于医保的理赔范围。对保险公司的该辩解意见不予采纳。

葛某峰主张其驾驶的皖EGSxxx小型普通客车在本次事故中受损，产生损失7250元，在本案中一并处理，其余当事人均无异议。故平安财保无锡公司在交强险范围内承担2000元，超出部分5250元，由黄某美承担40%的赔偿责任，即2100元，由平安财保无锡公司在商业三者险范围内承担25%的赔偿责任，即1312.5元。

根据道路交通事故人身损害赔偿标准，黄某美损失共计669284.63元，应由平安财保无锡公司、太保马鞍山公司在交强险限额内分别承担 120000元、120300元，超出部分428984.63元由平安财保无锡公司在商业三者险范围内承担25%的赔偿责任，即107246元，由太保马鞍山公司在商业三者险范围内承担35%的赔偿责任，即150145元。平安财保无锡公司、太保马鞍山公司已各垫付10000元，葛某峰已垫付84526.11元。紫金保险公司已垫付的医疗费36019.81元，应由黄某美予以返还，该款可从平安财保无锡公司赔偿给黄某美的赔偿款中直接返还紫金保险公 司。

法院认为，涉案保险合同是商业性保险合同，保险收取的保费金额也高于国家基本医疗保险，投保人对于投保利益也高于国家基本医疗保险，因此按平安财保无锡公司非医保费用不予理赔的主张，对争议条款进行解释，明显降低保险公司的风险及义务，限制投保人的权利。因

此，保险公司按商业性保险收取保费却按照国家基本医疗保险理赔，有违诚信。况且，用药是医院的行为，受害人与肇事者均不是专业人员，均不可能判断医保用药的标准和范围。因此，因医院诊疗行为而导致肇事方承担非医保用药部分费用，显失公平。江苏乐凡保险公估有限公司并没有鉴定非医保用药及替代用药的资质，因此，其所作出的《道路交通事故医疗费用保险公估审核意见书》不具有证据效力。

经综合评判，江苏省无锡市惠山区人民法院依法判决：

一、平安财保无锡公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄某美各项损失合计94600.08元、支付葛某峰89938.61元、支付紫金保险公司36019.81元；

二、太保马鞍山公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄某美各项损失合计260445元；

三、驳回黄某美的其他诉讼请求。

平安财保无锡公司不服一审判决，提出上诉。江苏省无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

法律允许保险人举证证明“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，由鉴定机构对“非医保”鉴定终会成为保险公司“非医保不赔”的举证手段。通过对本案“非医保”鉴定意见的评析，可以发现“非医保”鉴定意见中存在的问题，加强对“非医保”鉴定意见的理解与适用，慎重非医保鉴定机构的准入。

1.“非医保”举证范围的界定

保险公司主张“非医保”不赔，需要进行“非医保”举证，即对超出医保范围的药品列明种类、数量、价格，并列明替代药品的种类、数量、价格。故“非医保”举证范围应针对“超出”医保范围的药品。

2.“非医保”替代方案合理性审查

对于鉴定机构提供的替代方案，需要审查替代方案的合理性、可行性，否则不属于有效“非医保”举证。本案鉴定意见中，将部分医疗费用认定为非必要医疗费用，无须替代，如一次性手术衣、行气通便贴、人工鼻伏尔特等；部分药品出具了替代方案，如“注射用盐酸丙帕他莫”“注射用骨肽（I）（古欣太）”，可分别由医保用药“盐酸曲马多 片”“伤科接骨片”进行替代。但根据调查，该部分鉴定意见出具的基础与实际治疗情况不符，判断失实。因医院需根据实际治疗时病情严重程度、药品实际可使用情况等多种因素因地、因时制宜，采取用药方案，最终的治疗结果也可表明医院的用药方案的可行、有效。而鉴定机构的鉴定意见，是在事后，根据病历资料等书面材料出具，且仅是可行性意见缺乏实际操作效果直观展示，与实际治疗存在差别。因此鉴定机构作出“非必要医疗费用”意见、替代方案时需要慎重，具备明确的依据，而非仅仅纸上谈兵。

3.“非医保”鉴定机构的准入应当更加严格

因为医疗行为具有专业性，每个病案、每个治疗阶段都需根据病 人、病情的实际情况进行治疗、用药。替代方案，并非仅提供类似功效的药品即可，还需考虑替代方案的可操作性，即将替代方案置于病人、病情的实际治疗中是否可行。从本案例的鉴定意见可知，“非医保”鉴定对鉴定人员的要求较高，“非医保”鉴定结果对被保险人、医疗机构、病人均有不同程度的影响，有关行政部门在批准鉴定机构具有“非医保”鉴定经营范围时需慎重，法院在将其列入鉴定机构名录时也应严格审查。

国家基本医疗保险是一项具有福利性的社会保险制度。而商业三者险是商业性保险合同，收取的保费金额高于国家基本医疗保险，投保人对于投保的利益期待也高于国家基本医疗保险。保险公司按照商业保险收费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，明显降低保险公司的风险及义务，限制投保人的权利，违背合同权利义务对等原则。故对商业保险合同“非医保不赔”的适用，应予限制。