非医保免责主张不成立——张某汉诉刘某亮等机动车交通事故责任案

非医保免责主张不成立——张某汉诉刘某亮等机动车交通事故责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

福建省厦门市中级人民法院（2018）闽02民终5305号民事判决书

2.案由：机动车交通事故责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：张某汉

被告（上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称人保厦门分公司）

被告：刘某亮、樊某鹏

【基本案情】

2017年10月19日11时15分，刘某亮驾驶樊某鹏所有的闽DD9×××号小型客车沿国道319线由西往东方向行驶，行驶至厦成线15公里950米（集美区园拨湾路段）靠路右停车后穿越道路时，与沿国道319线由西往东方向行驶由张某汉驾驶的闽DXM×××号两轮普通摩托车发生碰撞，造成车损及张某汉受伤的损害后果。2017年11月30日，厦门市公安局交通警察支队集美大队作出厦公交认字〔2017〕第00334号《道路交通事故认定书》，认定刘某亮负事故主要责任，张某汉负事故次要责任。

张某汉受伤后先由厦门市医疗急救中心救治，后被送往厦门市第二医院住院治疗，共住院治疗10天（2017年10月19日至29日）。2017年10月29日，张某汉转入厦门大学附属第一医院住院治疗，共住院治疗61天（2017年10月29日至12月29日）。

樊某鹏所有的车牌号为闽DD9×××号小型客车在人保厦门分公司投保了交强险、商业三者险和不计免赔险，保险期间为2017年4月26日零时起至2018年4月25日24时止。交强险赔偿限额为122000元（死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额 2000元）。商业三者险赔偿限额为2000000元。讼争事故发生时均在上述保险合同保险期间内。

根据人保厦门分公司申请，法院依法委托福建历思司法鉴定所对张某汉因2017年10月19日发生的交通事故的医疗费中非医保费用进行鉴 定。2018年5月10日，福建历思司法鉴定所作出闽历思司鉴\[2018\]临鉴字第85号司法鉴定意见书，鉴定意见为：审核本次送检的被鉴定人张某汉的医疗费用清单中（519485.26元），非医保费用合计120046.25元。

讼争交通事故发生后，刘某亮向张某汉支付医疗费22048元，人保厦门分公司向张某汉支付医疗费10000元。樊某鹏陈述，其向人保厦门分公司购买保险时，人保厦门分公司有告知其免责条款的内容。

【案件焦点】

1.张某汉的合理损失如何确定；2.人保厦门分公司主张非医保费用免赔是否可以得到支持。

【法院裁判要旨】

福建省厦门市集美区人民法院经审理认为：

1.张某汉及刘某亮所驾驶的车辆均为机动车辆。本院确认张某汉自己承担损害后果30%的民事赔偿责任，刘某亮承担70%的民事赔偿责 任。2.根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车责任强制保险限额范围内予以赔偿。不足的部分，根据过错程度由侵权人予以赔偿。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，同时投保机动车责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。讼争交通事故发生于2017年10月19日，刘某亮驾驶的肇事车辆在人保厦门分公司投保了交强险、商业三者险和不计免赔险。讼争交通事故发生在上述保险合同的保险期间内。保险条款中约定人保厦门分公司不承担诉讼费，人保厦门分公司无须承担诉讼费。张某汉在交强险医疗费用赔偿限额项下的损失为医疗费520033.26元，超过交强险医疗费项下赔偿限额10000元。故，人保厦门分公司应在交强险医疗费项下10000元限额内赔偿张某汉10000元。刘某亮承担70%的民事赔偿责任。人保厦门分公司在商业三者险范围内赔偿张某汉的医疗费数额应为张某汉的医疗费520033.26元先扣除交强险应赔偿的10000元，再乘以刘某亮应承担的赔偿责任比例70%，即357023.28元［（520033.26元-10000元）×70%］，未超过商业三者险赔偿限额2000000元，故人保厦门分公司应在商业三者险赔偿限额范围内赔偿张某汉医疗费357023.28元。3.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释三》）第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支 持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，福建历思司法鉴定所作出的司法鉴定意见，仅能证明张某汉医疗费中的非医保费用即超出基本医疗保险范围金额为120046.25元，不能证明张某汉的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准。故，对人保厦门分公司不承担张某汉医疗费中的非医保费用120046.25元的主张，不予支持。一审判决：

一、人保厦门分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险、商业三者险赔偿限额范围内再赔偿张某汉医疗费共计357023.28元；

二、驳回张某汉的其他诉讼请求。

一审宣判后，人保厦门分公司持原审意见提起上诉。福建省厦门市中级人民法院经审理后，同意一审裁判意见，认为：人保厦门分公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。原审判决认定事实清楚，判决正确，应当维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案的争议焦点在于，《保险法司法解释三》颁布后，保险人是否可以拒绝赔偿医疗费中超出国家基本医疗保险范围的费用？

1.《保险法司法解释三》能否适用于财产保险合同

《保险法司法解释三》首段提到，“为正确审理保险合同纠纷案件……结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下……”有学者认为，据此可得出结论，该司法解释应只适用于人身保险合同，而不适用于财产保险合同。

人身保险与财产保险的主要区别有四，一是保险标的不同，人身保险的保险标的是人的寿命和身体，财产保险的保险标的是财产及其相关利益；二是保额确定方式不同，人身保险是以投保人根据自己的经济状况、工作性质来确定保险金额的，财产保险是根据保险标的的实际价值来确定的；三是保险期限不同，一般来说，人身保险的保险期限较长，计算保费时会考虑利率等因素，财产保险多为短期，且计算保费时一般不考虑利率因素；四是保险性质不同，人身保险多数具有一定的储蓄 性，而财产保险不具有。总的来说，人身保险主要承保的是“人”，一般不涉及“物”，而财产保险承保的不仅有“物”，还会涉及“人”的问题。

笔者认为，为机动车所投保的商业责任保险确实属于财产保险合 同，与人身保险合同具有本质上的区别。但机动车责任保险合同中关于受害人医疗费用标准的核定，也是参考保险法中人身保险部分的条款来确定的。而且在《保险法司法解释三》颁布后，保险公司的机动车交通事故责任强制保险条款及机动车第三者责任保险条款中，关于受害人医疗费用标准核定的内容也据此进行了更改，可见，保险行业协会及保险公司对财产保险合同也可以适用《保险法司法解释三》的规定是许可 的。因此，《保险法司法解释三》可以适用于财产保险合同，这也是符合保险法的立法目的的。

2.超出基本医疗保险范围与超过基本医疗保险同类医疗费用标准概念不同

对《保险法司法解释三》第十九条可以分为两部分来理解：一方面对于被保险人或第三者而言，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出部分一律不赔会加重被保险人的责任，因此保险人不能以此为由拒赔；另一方面，为了平衡保险人的利益，防止过度医疗等问题，同时允许保险人在能够举证证明超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下对超出部分予以拒赔。但此处应注意的是，保险公司应举证的内容为“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，不再是“超出基本医疗保险范围的费用”，二者之间具有根本区别。

“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”是指超类别的用药费用，但是具体类别标准划分应根据当地卫生部门颁发的相关指导分类意见来确定。而医疗费中超出基本医疗保险范围的费用通常简称为“非医保费
用”，是指扣除医疗保险范围内的费用以外的医疗费用。司法实践中，鉴定部门是根据当地的《基本医疗保险药品目录》中的甲、乙、丙三类目录中的药品费用支付比例来进行核算。本案中，保险公司举证证明 了“非医保费用”，但未举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，故应当承担举证不利的法律后果，据此主张的商业三者险免赔事由不成立。

编写人：福建省厦门市集美区人民法院 刘冰莹