职业病的认定及疑似职业病期间的医疗费用如何认定？

职业病的认定及疑似职业病期间的医疗费用认定问题——周某诉万某（清新）鞋业有限公司工伤保险待遇案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

广东省清远市中级人民法院（2018）粤18民终2818号民事判决书

2.案由：工伤保险待遇纠纷

3.当事人 原告：周某
被告：万某（清新）鞋业有限公司（以下简称清新鞋业公司）

【基本案情】

周某于2003年4月1日入职广州万某公司，后于2006年10月1日调到清新鞋业公司担任胶水股工作。2015年5月12日，清新鞋业公司与周某解除劳动合同。周某于2015年5月21日的职业健康体检报告结论为未发现疑似职业性慢性苯中毒。2015年7月至2016年3月，周某在湖南凯某鞋业有限公司工作。周某从2003年4月1日至2015年7月工作，由用人单位为其缴纳社会保险费。

2016年3月16日至2016年4月26日，周某在中南大学湘雅医院住院治疗期间，被诊断为急性淋巴细胞性白血病L2型。2016年5月13日，周某向广东省职业病防治院要求进行职业病诊断，该院于2016年10月8日向清新鞋业公司发出《职业病诊断有关处理通知书》，认为周某可定为疑似职业性肿瘤病人，并通知清新鞋业公司提交周某所从事工种的工艺流程图和所在车间的平面图等材料。

2017年2月17日，广东省职业病防治院出具《职业病诊断证明书》，依据：1.周某诊断为急性淋巴细胞性白血病L2型；2.目前资料不能排除周某在清新鞋业公司工作期间有六个月以上过量苯职业接触史； 3.潜伏期两年以上。诊断结论认为周某所患疾病为职业性肿瘤（苯所致白血病）。清新鞋业公司对该职业病诊断结论有异议，向广州市职业病诊断鉴定委员会申请二次鉴定。广州市职业病诊断鉴定委员会于2017年 6月14日出具《职业病鉴定书》，鉴定结论为职业性肿瘤（苯所致白血病）。2017年3月8日，清新鞋业公司向清远市清新区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于2017年6月29日作出《工伤认定决定书》，认定周某于2003年4月至2015年5月造成职业性肿瘤（苯所致白血病）属工伤。2017年7月14日，清远市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定（确认）结论书》，确定周某劳动功能及生活自理障碍等级、停工留薪期（即医疗期）。

2018年1月2日，周某向清远市清新区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求清新鞋业公司向其支付1078145.58元，包括医疗费、护理 费、住院伙食补助费、交通费。清远市清新区劳动人事争议仲裁委员会于2018年4月9日作出《仲裁裁决书》，裁决驳回周某的所有仲裁请求。周某不服该仲裁裁决，遂于2018年5月9日起诉。

【案件焦点】

周某职业病认定问题及疑似职业病期间产生的相关治疗费用承担问题。

【法院裁判要旨】

广东省清远市清新区人民法院经审理认为：本案系因周某患职业性肿瘤，不服劳动仲裁而引起的工伤保险待遇纠纷。根据周某和清新鞋业公司的诉辩意见，法院根据庭审查明的事实，归纳本案的争议焦点为：一是周某所主张的相关费用应否由清新鞋业公司支付；二是周某所主张疑似职业病期间治疗的费用如何确定。

关于周某所主张的相关费用应否由清新鞋业公司支付的问题。周某于2016年5月13日向广东省职业病防治院职业病诊断办公室要求进行职业病诊断，广东省职业病防治院职业病诊断办公室于2016年10月8日认定其为疑似职业性肿瘤病人，其疾病于2017年2月17日经广东省职业病防治院诊断为职业性肿瘤（苯所致白血病），于2017年6月14日经广州市职业病诊断鉴定委员会维持原职业病诊断结论，于2017年6月29日经清远市清新区人力资源和社会保障局认定为工伤。法院认为，广东省职业病防治院和广州市职业病诊断鉴定委员会均依据周某、清新鞋业公司和湖南凯某鞋业有限公司提交的资料认定，不能排除周某六个月以上过量苯职业接触史，潜伏期两年以上。周某从清新鞋业公司处离职至发现疾病，不超过两年，且在工作期间有接触苯，法院对广州市职疾病诊断鉴定委员会认定的鉴定结论即周某属职业性肿瘤（苯所致白血病）予以认定。清新鞋业公司认为湖南凯某鞋业有限公司应承担周某疑似职业病期间的损失，但未提交有效证据来证明其主张，法院不予认定。

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十五条第三款规定，周某于2016年10月8日被广东省职业病防治院认定为疑似职业性肿瘤病人，其疾病于2017年2月17日经广东省职业病防治院诊断为职业性肿瘤（苯所致白血病），其于2016年3月16日到2017年2月17日治疗疾病所花费的医疗费用属于疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，应由用人单位承担。周某参加城乡居民医疗保险，属于其依法享有的社会福利，其所产生的医疗费，扣除医保统筹报销及补偿部分后，应由清新鞋业公司予以支付。

关于周某所主张的费用如何确定的问题。根据提交的证据和相关法律规定，法院认定周某所主张的费用为：医疗费312329.47元、护理费 46273.55元、住院伙食补助费16170元、交通费5000元，合计379733.02元。

广东省清远市清新区人民法院依照《中华人民共和国职业病防治 法》第五十五条第三款、第五十七条、第五十八条，《广东省工伤保险条例》第二十五条、第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四款第一项规定，判决：

一、清新鞋业公司应向周某支付医疗费312329.47元、护理费46273.55元、住院伙食补助费16170元、交通费5000元；二、驳回周某的其他诉讼请求。
清新鞋业公司向广东省清远市中级人民法院提起上诉。广东省清远市中级人民法院经审理认为：一是清新鞋业公司提出该职业病的诊断结论的效力异议问题，经查明该诊断结论确是广东省职业病防治院职业病诊断办公室向清新鞋业公司发出职业病诊断有关业务处理通知书，但《职业病诊断证明书》是广东省职业病防治院出具，该院具有承担职业病诊断资质的医疗卫生机构，加盖的是广东省职业病防治院职业病诊断专用章。清新鞋业公司对该职业病诊断结论有异议，向广州市职业病诊断鉴定委员会申请二次鉴定，二次鉴定维持了鉴定结论，故广东省职业病防治院作出的诊断结论能作为证据使用，具有证据的证明力。二是周某于2017年2月17日之前治疗的相关费用应由清新鞋业公司承担。

广东省清远市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案是工伤保险待遇纠纷中职业病相关事由的典型案例。在打赢脱贫攻坚战的决战期，健康扶贫是关键战役，其中因病致贫、因病返贫带来的家庭贫困是重大难题，因此在司法实践中对于劳动者的职业病认定问题更需谨慎。《职业病诊断与鉴定管理办法》和《中华人民共和国职业病防治法》规范了职业病诊断鉴定工作，为实际工作提供了法律依 据。关于周某职业病的认定问题，主要争议点在于：一是职业病机构的认定问题；二是结合周某的工作情况与疾病的相关性分析；三是治疗疑似职业病期间产生的费用承担问题。

关于争议点一：法律规定了“职业病诊断应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构承担”，广东省职业病防治院具有承担职业病诊断资质的医疗卫生机构，作为复议机关的广州市职业病诊断鉴定委员会维持了原职业病诊断结论，鉴定程序合理合法，可作为认定职业病的依据。关于争议点二：根据《工伤保险条例》第十七条的规定，周某被认定为职业病后应及时进行工伤认定，但因周某先后在两个单位就 职，需结合工作事实予以综合认定。周某在清新鞋业公司离职两个月后在湖南凯某鞋业有限公司工作六个月病发，根据《职业病诊断证明书》认定“不能排除周某在清新鞋业公司工作期间有六个月以上过量苯职业接触史，潜伏期两年以上”，结合周某的工作时间和疾病产生时间，即其于2003年4月1日至2015年5月12日在清新鞋业公司工作，工作岗位存在接触苯，于2015年7月至2016年3月在湖南凯某鞋业有限公司工作，工作岗位不存在接触苯的可能性，直至于2016年3月16日生病住院，上述事实可认定清新鞋业公司与周某职业病具有相关性，且周某职业病被认定为工伤，因此，清新鞋业公司应负责周某的工伤医疗待遇。关于争议点三：《中华人民共和国职业病防治法》规定了疑似职业病治疗期间的相关费用由用人单位即工伤认定单位承担，且该疾病属于职业病的前期治疗，周某该期间所产生的相关医疗费用应由清新鞋业公司负责。在此需注意的是，疑似职业病治疗期间所产生的医疗费用，清新鞋业公司需承担的部分为扣除医保统筹及补偿部分后的费用，周某不能重复主张。

若劳动者离职后怀疑为职业病，应及时对疾病进行职业病检查，再申请工伤认定，以维护自身权益。