食指受伤部分缺失，是否属于保险合同约定的身体高度残疾？

【案情简介】

2019年11月30日，李孝一作为投保人及被保险人在人寿公司处投保了人身保险，签订保险合同。2020年1月20日，李孝一在装修他人房屋过程中受伤，伤后于2020年1月21日在湄潭县人民医院住院治疗，于1月24日自行离院，后经评定李孝一所受损伤左食指近节远端以远缺失为十级伤残。那么，食指受伤部分缺失，是否属于保险合同约定的身体高度残疾呢？请看法院判决。

（注：为保护个人隐私，本文中姓名均为化名，如有雷同纯属巧合）

【附法院判决书如下】

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔03民终7548号

上诉人（原审原告）：李孝一，男，1978年7月6日出生，汉族，贵州省余庆县人，住贵州省余庆县。

被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司余庆支公司，住所地：贵州省遵义市余庆县白泥镇鸟江北路天湖名城观湖苑1栋1-2单元2-1号，统一社会信用代码：91520329709530084X。

法定代表人：李元明。

委托诉讼代理人：赵义，贵州恒文律师事务所律师。

委托诉讼代理人：韩剑波，贵州恒文律师事务所律师。

上诉人李孝一与被上诉人中国人寿保险股份有限公司余庆支公司（以下简称“人寿公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

上诉人李孝一上诉请求：1、请求二审人民法院依法撤销余庆县人民法院（2021）黔0329民初1905号民事判决，并查明事实，依法改判支持上诉人在一审中的诉讼请求。2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：中国人寿保险股份有限公司销售人员高安宏没有向上诉人详细说明合同中约定的条款和相关保险规定内容，本公司的销售人员反而向上诉人说过并承诺：“购买该保险以后，如造成意外伤害的，经鉴定机构鉴定结果出来以后，如伤残是十级，保险公司就赔偿10万元，如伤残是九级保险公司就赔偿20万元。”上诉人是在销售人员高安宏的误导和引导下购买了该保险合同。故被上诉人应该承担全部责任，赔偿上诉人因伤造成的各种损失90976元。

人寿公司辩称，1、答辩人已对保险条款进行了说明并对免责条款已尽到了提示义务和明确的说明义务；2、被答辩人的实际住院天数只有三天，且答辩人已经按照保险合同的约定向被答辩人给付了保险金；3、被答辩人诉请的赔偿项目不属于保险合同约定的保险责任承保范围；4、一审判决适用法律正确。

李孝一向一审法院起诉请求：1、判令人寿公司按保险合同约定赔付护理费3846元、误工费11538元、住院伙食补助费1200元、营养费900元、鉴定费1300元、残疾赔偿金72192元，共计90976元；2、诉讼费用由人寿公司承担。

一审法院认定事实：2019年11月30日，李孝一作为投保人及被保险人在人寿公司处投保了人身保险，签订保险合同，其中主险保单号为2019-522129-SJ2-01504972-6号《国寿百万如意行两全保险（庆典版）》，保险金额10万元，保险期间34年，按年交保险费2830元、附加险《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（庆典版）》，保险金额10万元，保险期间34年，按年交保险费170元。主险保单号为2019-522129-682-01504973-2号《国寿长期呵护住院费用补偿医疗保险》，保险金额1万元，保险期间1年，保险费340元,特别约定：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付免赔额为0元，给付比例为90%。险种代码为982号《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，保险金额205万元，保险期间1年，保险费568元。特别约定：1、医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和；2、一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。险种代码为D3N号《国寿如E康悦质子重离子医疗保险》，保险金额100万元，保险期间1年，保险费30元。前述各项保险合同于2019年12月12日成立，于2019年12月13日生效。在办理投保时，李孝一均在电子投保单中被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障栏的“是”前打“√”、在投保须知栏的“同意接受上述条款”前打“√”、在记载有“本人已阅读保险条款、产品说明书和保险提示书,了解产品特色和保险利益的不确定性。”的声明与授权栏投保人及被保险人处予以签名。李孝一在投保时交纳第一期保险费后，未再交纳任何保险费。

2020年1月20日，李孝一在装修他人房屋过程中受伤，伤后于2020年1月21日在湄潭县人民医院住院治疗，于1月24日自行离院，后经湄潭县人民医院多次联系，未能与李孝一取得联系，湄潭县人民医院于2020年2月2日按李孝一自动出院处理，入（出）院记录记载入院情况为左手食指残端修整术后1天，出院诊断为左手食指残端修整术后，花去医疗费1050.36元。2020年11月17日，李孝一所受伤经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心鉴定，评定李孝一所受损伤左食指近节远端以远缺失为十级伤残，误工期评定为30-90日，护理期评定为20-30日，营养期评定为20-30日，支付鉴定费1300元。2020年3月10日，李孝一通过在线理赔方式向人寿公司申请理赔，人寿公司按照保单号为2019-522129-SJ2-01504972-6号的保险合同约定给付医疗保险金600元、保单号为2019-522129-682-01504973-2号的保险合同约定给付医疗保险金463.46元，并于2020年3月16日分别向李孝一银行账户支付了上述保险金，共计1063.46元。

同时查明，在《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险（庆典版）利益条款》第五条【保险责任】在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按下列约定给付身故或身体高度残疾保险金：1.被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的160%给付；2.被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付；3......。第八条【身体高度残疾鉴定】被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人身体高度残疾的资料；若保险合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。第十三条【释义】身体高度残疾：是指下列情形之一：......；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（注2）。注：......。2.关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条【保险责任】在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金，（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条【保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法】二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10,000元。第十四条【释义】其他费用：......；（3）病室治疗费、诊疗费、令暖气费用、医生诊查费、护理费。

一审法院认为，关于人寿公司对免责条款是否已尽到明确提示和说明义务的问题。人寿公司提供了李孝一签字的电子投保单及电话回访问卷等证据予以证明，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）（2020年修正）第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”及第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”之规定，人寿公司提供的证据能证明人寿公司已对格式条款中的免责条款尽到明确提示和说明义务，李孝一应当知晓保险条款内容，免责条款对李孝一已发生法律效力，具有约束力。理由是：在电子投保单的《投保须知》栏内,投保人和被保险人已在“同意接受上述条款”前打“√”，在《声明与授权》栏内，投保人和被保险人已签名确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和保险提示书,了解产品特色和保险利益的不确定性”的特别提示，李孝一作为完全民事行为能力人，应当知道签名产生的法律后果；若李孝一对保险条款约定的保险责任及免责条款持异议的，可自收到保险合同次日起15日内的犹豫期内要求解除合同,但李孝一并未提出解除合同。

关于李孝一左食指所受伤是否属于保险合同约定的身体高度残疾的问题。根据双方签订保险合同中《国寿百万如意行两全保险（庆典版）利益条款》第五条关于被保险人身体高度残疾，由保险人承担保险责任情形的约定。以及第十三条关于身体高度残疾释义中四肢关节机能永久完全丧失的约定。李孝一于2020年1月20日在装修房屋过程中，导致左食指近节远端以远缺失，经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心评定为十级伤残，李孝一所受伤符合保险合同中关于身体高度残疾情形之一即四肢关节机能永久完全丧失的约定，应属于身体高度残疾。

综上，李孝一与人寿公司之间的保险合同是双方真实意思表示，合同内容不违反法律禁止性规定，合法有效，对双方具有约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，李孝一按约定向人寿公司交纳了保险费，人寿公司应当按约定承担保险责任，李孝一在保险责任期间受伤致残，符合保险合同中关于身体高度残疾约定的情形之一，人寿公司应按保险合同约定向李孝一赔付保险金，故李孝一要求人寿公司赔付残疾赔偿金的诉讼请求，一审法院予以支持。关于赔付数额问题。因双方在《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险（庆典版）利益条款》第五条中约定：被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付。李孝一已交纳保险费2830元，故人寿公司赔付的保险金应为3962元（2830元×140%）。关于鉴定费1300元，系确定该保险标的损失程度所支出的必要合理费用,人寿公司亦应予赔付。故人寿公司应赔付保险金合计5262元。对人寿公司辩解李孝一所受伤不符合身体高度残疾标准不予赔付的理由，一审法院不予采纳。关于李孝一主张的营养费、护理费、伙食费、误工费问题。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》关于保险责任、赔付比例、年免赔率及释义的约定，被保险人遭受意外伤害住院治疗的，应当赔付膳食费、营养费、医疗费、护理费，根据李孝一主张及实际住院天数并参照贵州省人身损害赔偿的标准，其护理费为384.6元（128.2×3）、住院伙食补助费为300元（100×3）、营养费为90元（30×3），合计774.6元，因双方约定年免赔额为10000元。故李孝一要求人寿公司赔付营养费、护理费、伙食费的主张，违反双方在保险合同中关于年免赔额的约定，故一审法院不予支持。对误工费，双方并未在保险合同中明确约定，一审法院亦不予支持。为维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）（2020年修正）第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、由中国人寿保险股份有限公司余庆支公司在本判决生效后三十日内赔付李孝一保险金5262元；二、驳回李孝一的其余诉讼请求。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。

在二审审理过程中，人寿公司一开始陈述李孝一是2019年12月13日投保于当日核保，2019年12月17日送达保险合同，因为制作保险合同需要时间，有公司于2019年12月17日的回访记录作证。后又改口陈述李孝一是2019年11月30日投保，公司于2019年12月13日承保，2019年12月17日送达保险合同。李孝一则称是交保险费后半个月左右才收到保险条款。李孝一陈述受疫情影响，其实际住院天数只有三天。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，本案中保险公司一方面主张投保人在投保时已阅读该保险条款，另一反面又称制作保险合同（含保险条款）需要时间，在核保后几天才能将保险合同（含保险条款）送达投保人。虽然投保人在投保声明中“同意接受上述条款前打√”，但人寿公司已经承认制作保险合同（含保险条款）需要几天时间，所以李孝一投保时并无保险条款，不可能已经阅读并知晓保险条款。在保险合同核保后，保险合同虽然成立并生效，但只有保险名称、保险金额等条款，并无保险合同的具体内容。保险法规定保险合同成立后，保险公司应当“及时”签发保险单或者其他保险凭证，而且保险单或者保险凭证应当载明双方约定的合同内容。本案中保险公司并未举证其何时将载有保险合同内容的保险凭证交付李孝一，其自己也陈述是核保几天后才送达保险凭证，并不“及时”。虽然李孝一承认交纳保险费半个月后才收到保险条款，但合同成立后，一方向另一方送达的条款只能视为变更合同的要约，除非法律另有规定，李孝一收到保险条款的沉默并不能视为“承诺”。本案在保险合同成立时，没有其他证据证明双方已对保险合同的内容进行磋商，现保险公司提供的保险条款不能作为保险公司的内容，自然也不存在对保险合同中免责条款提示和说明问题。由于保险合同成立后，没有具体的保险合同内容进行理赔，在此种情况下，应当适用合理期待原则对保险合同进行解释或者补充合同内容，即以投保人或者被保险人对合同缔结目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释或补充合同内容。李孝一投保意外伤害保险，在装修房屋过程中受伤，请求按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定的赔偿项目及标准支付人身保险金，符合一个投保人在投保时的合理期待，应予支持。根据该司法解释，本院认定李孝一损失如下：1、护理费：鉴定的护理期为20-30日，本院酌定25天，按照居民服务行业平均工资标准计算为46821元/年÷365×25=3205元；2、误工费：误工期评定为30-90日，本院酌定60日，每天128.2元，误工费为7692元；3、住院伙食补助费80元/天*3=240元；4、营养期评定为20-30日，本院酌定25天，每天30元，共750元；5、支持鉴定费1300元；6、残疾赔偿金：36096*20*0.1=72192元，上述费用共计85379元。原审认定事实清楚，但适用法律错误。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《中华人民共和国保险法》第十二条、第四十六条之规定，判决如下：

一、撤销贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1905号民事判决书；

二、判决中国人寿保险股份有限公司余庆支公司在本判决生效后十日内支付李孝一人身保险金85379元；

三、驳回李孝一其余的诉讼请求。

如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1037元，二审案件受理费2074元，由李孝一负担111元，由中国人寿保险股份有限公司余庆支公司负担3000元。

本判决为终审判决。

审 判 长 梁华勇

审 判 员 胡晓波

审 判 员 陈 娜

二〇二一年十一月二十四日

法官助理 张辉云

书 记 员 杨 涛

【律师说法】

根据双方签订保险合同中《国寿百万如意行两全保险（庆典版）利益条款》第五条关于被保险人身体高度残疾，由保险人承担保险责任情形的约定。以及第十三条关于身体高度残疾释义中四肢关节机能永久完全丧失的约定。李孝一于2020年1月20日在装修房屋过程中，导致左食指近节远端以远缺失，经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心评定为十级伤残，李孝一所受伤符合保险合同中关于身体高度残疾情形之一即四肢关节机能永久完全丧失的约定，应属于身体高度残疾。