术前未签同意书，出医疗损害事故医院是否担全责？什么是医疗事故？

【案情简介】

2020年3月14日，郭艳因病到一家医院的内设机构综合门诊部就诊，诊断为：不全流产、盆腔炎性疾病。原告向被告支付医疗费用1600元。次日，被告的医生韩荣、文汇对原告施行了清宫术，手术中，未见明显绒毛组织术见宫颈口有疑似腹腔内容物出现，请示上级医生后，停止手术，送六医治疗。后诊断郭艳回肠断裂，手术中切除坏死回肠肠管，术后出现不全性肠梗阻（粘连性），两次机械性肠梗阻，均予以胃肠减压等规范系统治疗构成九级伤残；郭艳子宫前壁、后壁穿孔，行修补术构成十级伤残。医院认可在给郭艳治疗时的处方笺、治疗单、门诊病历中在医生处签名的“文汇”不具有执业医师资格，且手术时原告未签署手术同意书。那么，医院是否要担全责呢？请看法院判决。

（注：为保护个人隐私，本文中姓名均为化名，如有雷同纯属巧合）

【附法院判决书如下】

贵州省贵阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔01民终11803号

上诉人（原审原告）：郭艳，女，1989年2月6日出生，布依族，住贵州省织金县。

委托诉讼代理人：龙治平，贵州黔鹰律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：贵州金裕康医院有限公司，住所地贵州省贵阳市南明区花果园—花果园商铺—R1—9栋—301。

法定代表人：童少文。

委托诉讼代理人：张正权，贵州黔春律师事务所律师。

上诉人郭艳因与被上诉人贵州金裕康医院有限公司（以下简称金裕康医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院(2021)黔0102民初3250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年10月20日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。

郭艳上诉请求：1、依法撤销（2021）黔0102民初3250号民事判决书，改判增加护理费4361.01元、被扶养人生活费71461.28元、精神抚慰金7000元，合计82822.29元；2、本案上诉费被上诉人承担。事实及理由：1、郭艳施行清宫术时间为2020年3月14日，不是2020年3月15日。被上诉人的处方笺明确载明施行清宫术时间为2020年3月14日，但一审法院却以门诊病历作为依据，且2020年3月14日的门诊病历并无医生签名，故一审法院该认定是错误的；2、护理费应增加4361.01元，一审根据鉴定意见，护理期为60天，支持护理费7697元，但上诉人实际住院94天，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）第二十一条第二款“护理人员原则上为一人”及第三款“护理期限应计算至受害人恢复自理能力时止”之规定，上诉人的护理期应计算94天，护理费为46821元/年÷365×94=12058.01元，一审法院支持7697元，少判4361.01元。3、被扶养人生活费71461.28元，一审法院不支持错误。一审时，上诉人提交了修文县小箐镇合兴村民委员会证明、离婚协议、出生医学证明、户口册、家庭关系说明、身份证复印件、残疾证等证据，证明上诉人有被扶养人及扶养费用的计算方式，被上诉人对该组证据的真实性予以认可。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）第二十八条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》（法发【2010】23号）之规定，被上诉人应当支付被扶养人生活费。一审法院认为“原告主张被扶养人生活费的先决条件是扶养人全部或部分丧失劳动能力，原告未提交证据证明其全部或部分丧失劳动能力，故对原告该诉请，本院不予以支持”不符合法律规定。一审时上诉人提交了贵州警察学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书明确上诉人的伤残程度分别为九、十级，这就是劳动能力部分丧失的依据。一审法院不支持被扶养人生活费是错误的；4、精神抚慰金支持5000元较少，上诉人坚持12000元。上诉人受伤部位为子宫，现在国家有三孩政策，上诉人又符合生育条件，因此上诉人受到的精神伤害较大；回肠受伤，上诉人饮食非常不便，吃硬一点或冷一点的食物，均会引起腹部疼痛，还要拉肚子，精神极度痛苦，进而影响生产生活。

金裕康医院答辩称：1、本案中上诉人并没有提供专业的鉴定机构的鉴定报告证实被上诉人存在过错。即便是根据原侵权责任法的规定，推定被上诉人存在过错，但是该过错与上诉人之间的损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系参与度是多少，这是一个非常专业的法医学问题，参与度和因果关系是无法推定的。一审据此判决被上诉人承担全部责任无事实法律依据；2、上诉人提及的增加护理费、被扶养人生活费、精神抚慰金，上诉人的伤残已判决了残疾赔偿金，该伤残并未使上诉人丧失劳动能力，故被扶养人生活费不应当得到支持，原审计算护理费和精神抚慰金是合理的。

郭艳向一审法院起诉请求：1、判令被告立即赔偿原告各项损失291183.66元；2、本案诉讼费用由被告承担。

一审法院查明事实：2020年3月14日，原告郭艳因病到被告的内设机构南明金裕康综合门诊部就诊，诊断为：不全流产、盆腔炎性疾病。原告向被告支付医疗费用1600元。次日，被告的医生韩荣、文汇对原告施行了清宫术，手术中，未见明显绒毛组织术见宫颈口有疑似腹腔内容物出现，请示上级医生后，停止手术，送六医治疗。同日，原告被送至贵阳市第六医院住院治疗，2020年4月18日出院，住院天数为34天，出院诊断结果为：1、急性弥漫性腹膜炎；2、失血性休克；3、回肠断裂并肠系膜撕裂伤；4、直肠、乙状结肠交界处肠系膜撕裂伤；5、子宫穿孔（前壁、后壁）；6、盆腔积血；7、急性胰腺炎；8、不全性肠梗阻（粘连性）；9、宫颈腺多发囊肿。

2020年4月19日至6月2日，原告在贵州医科大学附属白云医院住院治疗，住院天数为44天，出诊诊断结果为：1、肠系膜上动脉压迫综合症；2、机械性肠梗阻；3、回肠断裂肠切除肠吻合术后；4、子宫穿孔术后。医院产生费用总计18469.89元，原告个人实际自付费用为10709.78元。2020年6月12日至6月28日，原告在贵州医科大学附属白云医院住院治疗，住院天数为16天，出诊诊断结果为：1、急性机械性肠梗阻；2、肠系膜上动脉压迫综合症；3、回肠断裂肠切除肠吻合术后；4、子宫穿孔术后。医院产生费用总计19515.84元，原告个人实际自付费用为5937.20元。

原告在贵阳市第六医院及贵州医科大学附属白云医院（2020年4月19日至6月2日）期间住院的医疗费用被告均已支付。并另行向原告支付18700元。

2020年7月30日，原告向贵州警察学院司法鉴定中心申请伤情鉴定。该中心于2020年9月15日作出贵警院司鉴中心[2020]法临鉴字第1329号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：郭艳回肠断裂，手术中切除坏死回肠肠管，术后出现不全性肠梗阻（粘连性），两次机械性肠梗阻，均予以胃肠减压等规范系统治疗构成九级伤残；郭艳子宫前壁、后壁穿孔，行修补术构成十级伤残。误工期评定为120日，护理期评定为60日，营养期评定为120日。原告支付鉴定费用1300元。审理中，被告认可在给原告治疗时的处方笺、治疗单、门诊病历中在医生处签名的“文汇”不具有执业医师资格，且手术时原告未签署手术同意书。

一审法院认为，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”之规定，因本案纠纷由民法典施行前的法律事实引起，故本案适用当时的法律、司法解释作为裁判依据。

本案中,金裕康医院在对郭艳行清宫手术时,未能做到尽其能力与判断力,未能全面为患者考虑。首先,手术没有签署手术告知书(手术同意单)。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”但金裕康医院没有取得郭艳或近亲属的书面同意,违反法律对诊疗活动的规定。其次，被告在给原告治疗时开具的处方笺、治疗单、门诊病历中医生处签名的“文汇”并不具有执业医师资格。综合以上分析认定,金裕康医院在对郭艳行清宫手术过程中,存在诊疗和手术等不符合规范行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料……”基于本案案情,应推定金裕康医院对郭艳的相关损害后果存在过错,应当承担全部的赔偿责任。

现对原告的诉请，依据相关法律规定分述如下：1、医疗费21115.84元。有医院门诊、住院病历及医疗费票据为凭，原告在被告处手术花费1600元；在贵州医科大学附属白云医院（2020年6月12日至6月28日）住院期间原告本人实际自付费用为5937.2元，故医疗费为7537.2元，对超过部分不予支持；2、误工费21032.22元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”原告郭艳未提交最近三年的平均收入的相关证据，提交其在服装店从事销售工作的证明，属于居民服务、修理和其他服务业，且经司法鉴定评定误工期为120日，按照2019年贵州省城镇单位从业人员的居民服务、修理和其他服务业年平均工资46821元/年÷365天×120天=15393元，对超过部分不予支持；3、护理费12571.12元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”，且经司法鉴定评定护理期为60日。按照2019年贵州省城镇单位从业人员居民服务、修理和其他服务业的年平均工资46821元/年÷365天×60天=7697元，对超过部分不予支持；4、交通费3000元，因原告未提供交通费的正式票据，酌定支持500元，对超过部分不予支持；5、住院伙食补助费9800元，原告共住院94天，100元×94天=9400元，对超过部分不予支持；6、营养费6000元，经司法鉴定评定营养期为120日，50元/天×120天=6000元，符合法律规定，予以支持；7、残疾赔偿金151603.2元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原告为九级伤残及十级伤残，总计伤残赔偿指数为20%+1%=21%，即36096元/年×20年×21%=151603.2元，符合法律规定，予以支持；8、被扶养人生活费71461.28元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原告主张被扶养人生活费的先决条件是扶养人全部或部分丧失劳动能力，原告未提交证据证明其全部或部分丧失劳动能力，故对原告该诉请，不予以支持；9、精神损害抚慰金12000元，酌定支持5000元。10、鉴定费1300元，有票据为凭，符合法律规定，予以支持；上述损失合计人民币204430.4元，扣减被告已向原告支付的18700元，即185730.4元。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决:一、贵州金裕康医院有限公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告郭艳经济损失185730.4元；二、驳回郭艳的其余诉讼请求。案件受理费5612元、减半收取计2806元，由被告贵州金裕康医院有限公司负担。

二审审理中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。此外查明，郭艳父亲郭中华，生于1952年5月3日，母亲祁万群生于1965年3月11日，父母共育有子女五人。郭艳有两个未成年子女，儿子刘灿呈生于2012年4月28日，女儿陈雨欣生于2017年12月31日。

本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本案二审的争议焦点为：1、一审法院根据郭艳护理期为60天的鉴定意见，支持郭艳护理费7697元，是否正确；2、一审法院判决支持郭艳精神抚慰金5000元，是否恰当；

3、一审法院不支持郭艳被扶养人生活费71461.28元，是否正确。

关于第一个争议焦点，郭艳虽然实际住院94天，但其未能举证证明其住院的94天均需护理，一审法院根据郭艳护理期为60天的鉴定意见，判决支持其护理费7697元并无不当，本院予以维持。郭艳关于应按94天支持其护理费的上诉理由不能成立，本院不予采纳。

关于第二个争议焦点，一审法院根据郭艳的伤残等级等，酌定精神抚慰金为5000元，并无不当，本院予以维持。对郭艳认为精神损害抚慰金应为12000元的主张，本院不予采纳。

关于第三个争议焦点，郭艳伤情经鉴定分别为九级和十级伤残，客观上对其劳动能力有一定影响，因此其主张的被扶养人生活费应予以支持，一审未予以支持不当，本院予以纠正。被扶养人生活费属于受害人未来收入损失的一部分，与受害人的实际情况相关联，因此在计算被扶养人生活费时按侵权行为发生时受害人的居住生活情况来确定被扶养人生活费标准。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，按2019年度贵州省城镇居民人均生活消费支出21402元/年，从郭艳定残之日起计算，结合各被扶养人的年龄，郭艳父亲郭中华的扶养年限为12年，扶养费为21402元/年×12÷5×21%=10786.6元，年赔偿额为898.88元；祁万群的扶养年限为20年，扶养费为21402元/年×20÷5×21%=17977.68元，年赔偿额为898.88元；刘灿呈的扶养年限为10年，扶养费为21402元/年×10÷2×21%=22472.1元，年赔偿额为2247.21元；陈雨欣的扶养年限为15年，扶养费为21402元/年×15÷2×21%=33708.15元，年赔偿额为2247.21元。以上4名被扶养人的年赔偿总额累计为6292.18元，未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额21402元，故金裕康医院共计应支付郭艳被扶养人生活费为84944.53元，但鉴于郭艳诉请赔偿被扶养人生活费为71461.28元，本院从其自愿，支持71461.28元。据此，金裕康医院应赔偿郭艳各项损失共计257191.68元。

综上，一审判决认定事实清楚，但部分处理不当，不当部分本院予以改判；郭艳的上诉请求部分成立，成立部分本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2021）黔0102民初3250号民事判决第二项；

二、变更贵州省贵阳市南明区人民法院（2021）黔0102民初3250号民事判决第一项为：贵州金裕康医院有限公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告郭艳经济损失257191.68元。

三、驳回郭艳的其余诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费2806元，由贵州金裕康医院有限公司负担2469元，由郭艳负担337元；二审案件受理费1871元，由贵州金裕康医院有限公司负担1609元，由郭艳负担262元（一、二审案件受理费已由郭艳预交，贵州金裕康医院有限公司应承担部分在本判决生效后十日内直接支付给郭艳）。

本判决为终审判决。

审 判 员  吴 霞

二〇二一年十二月一日

法官助理  黄一灵

书 记 员  赵瑞雪

【律师说法】

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”

但金裕康医院没有取得郭艳或近亲属的书面同意,违反法律对诊疗活动的规定。其次，被告在给原告治疗时开具的处方笺、治疗单、门诊病历中医生处签名的“文汇”并不具有执业医师资格。综合以上分析认定,金裕康医院在对郭艳行清宫手术过程中,存在诊疗和手术等不符合规范行为。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料……”基于本案案情,应推定金裕康医院对郭艳的相关损害后果存在过错,应当承担全部的赔偿责任。

什么是医疗事故?

根据《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。通常根据对患者人身造成的损害程度，把医疗事故分为四级，级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。