保险公司是否应该支付超过保险期产生的疾病费用？（后续费用是否应该负责？）

【案情简介】

2020年12月13日令明（化名）在一家保险公司处购买“遵惠保”（平安重特大疾病团体医疗保险），支付了保费。保险单约定的保险期间为2021年1月1日至2021年12月31日。在保险合同约定期间令明感觉口腔不适，后经确诊为口腔癌。根据保险条款关于“被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任”的约定，一审以2021年1月1日至2022年3月30日内令明个人支付费用80508.08元为基数认定应付保险金额。令明认为2022年3月30日以后的费用仍属于同一疾病，保险公司理应赔偿。那么，保险公司是否应该支付同一疾病产生的超过保险期的费用呢？请看法院判决。

（注：为保护个人隐私，本文中姓名均为化名，如有雷同纯属巧合）

【附法院判决书如下】

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2023）黔03民终3103号

上诉人（原审原告）：令某，女，汉族，1968年9月10日生，住贵州省遵义市桐梓县。

委托诉讼代理：吴晓英，贵州大娄山律师事务律师。

被上诉人（原审被告）：某某保险股份有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区。

法定代表人：甘某民。

被上诉人（原审被告）：某某保险股份有限公司贵州分公司，住所地：贵州省贵阳市国家高新技术产业开发区。

负责人：李某亮。

二被上诉人共同委托诉讼代理人：王某。

上诉人令某因与被上诉人某某保险股份有限公司（以下简称某甲保险公司）、某某保险股份有限公司贵州分公司（以下简称某某保险贵州分公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省桐梓县人民法院（2023）黔0322民初688号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

令某上诉请求：1、撤销桐梓县人民法院作出的（2023）黔0322民初688号民事判决，并在查清事实后依法改判；2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定部分事实错误。1、上诉人主张的医疗费是保险期内发生的疾病所花费的必要医疗费。上诉人之病根据医嘱需要定期按照疗程进行放化疗，虽然保险期间是一年（即2021年1月1日到2022年1月1日）但上诉人2022年支付的医疗费是对保险期内发生疾病的继续治疗，不是治疗新发生的疾病。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定，根据上诉人提交的出院小结证明，上诉人2022年3月30日后发生的费用是对保险期内发生的疾病的连续治疗，被上诉人应当承包保险责任。2、被上诉人向上诉人提供的是格式合同，依据保险法第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条之规定，被上诉人没有证据证明尽到了明确提示说明义务，应当承担不利的法律后果。加之上诉人投保是通过微信方式投保，相关的保单被上诉人仅仅是发送到了上诉人邮箱，并没有进行任何的说明、解释等。被上诉人称按照保险条款约定，除了保险期内的医疗费，只承担保险期到期后延续90日内医疗费用，该条款属于免除被上诉人责任的格式条款，被上诉人并未按照法律规定向上诉人做出说明，该条款属于无效条款。另外根据一般人的理解，上诉人的疾病是在保险期内发生，虽然治疗延续到保险期间外，但是同一疾病产生的医疗费用，不是新的疾病，是后续治疗，被上诉人应当承担支付责任。综上，请求二审依法改判。

某甲保险公司、某某保险贵州分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决金额已经超过保险合同的范围，因考虑涉案保险系惠民保险，某乙保险公司未上诉。上诉人的上诉请求不合理，要求被上诉人承担保险外的责任，显失公平，请求依法驳回上诉。

令某向一审法院起诉请求：一、依法判决某甲保险公司、某某保险贵州分公司在保险范围内支付令某医疗费110802.06元；二、案件受理费由某甲保险公司、某某保险贵州分公司承担。

一审法院认定事实：2020年12月13日令某在某某保险贵州分公司处购买“遵惠保”（平安重特大疾病团体医疗保险），向某某保险贵州分公司支付了保费，某某保险贵州分公司向令某出具的保险单。保险单约定的保险期间为2021年1月1日至2021年12月31日。保险单及保险条款约定：令某在保险期内发生保险条款列举的疾病，令某因治疗该疾病发生的医疗费用，经当地基本医疗保险支付后剩余自行承担的部分，扣除免赔额20000元免除数额后，按90％支付保险金。在保险合同约定期间令某感觉身体不适，于2021年6月11日到遵义某某口腔医院检查后住院治疗，遵义某某口腔医院怀疑令某患病为口腔癌，建议令某到上级医院进一步治疗。令某于2021年6月22日到中国某某特色医学中心（以下简称某某医院）住院治疗，经诊断为：右牙龈中分化非角化型鳞癌Ｔ4Ｎ3Ｍ0；右颌下淋巴结转移；肺腺癌术后；头静脉血栓；主动脉瓣返流。令某在该医院行右下颌病变扩大切除术、下颌骨部分切除术、颈部淋巴结清扫术，于2021年7月17日出院，出院后因术后不适，于2021年7月23日再次入院至2021年8月6日；出院后按照医嘱定期进行放、化疗治疗。令某于2021年9月10日至13日在某某医院化疗；后于2021年10月9日起至2022年9月30日陆续在遵义某某医院进行化疗，2022年10月21日至2022年12月19日在遵义某某医院进行放疗，期间共计支出门诊、医疗费138950.28元（其中保险期内2021年医疗费80508.08元、保险期外2022年医疗费58442.2元）。令某曾于2021年10月左右向某某保险贵州分公司理赔，但某某保险贵州分公司向令某作出拒赔通知，为此，令某向法院提起诉讼。

一审法院认为，令某向某某保险贵州分公司支付保费购买其经营的“遵惠保”（平安重特大疾病团体医疗保险），双方当事人形成了相应的人身医疗保险合同关系，符合《中华人民共和国民法典》第五百零二条之规定，合法有效。在保险合同约定的期限内，令某检查出保险合同约定的疾病并在医院就医治疗，并向某某保险贵州分公司提交诊疗证明及相应的诊疗发票等资料，某某保险贵州分公司应当按照《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，及时审核相关证明和资料并按保险合同约定的范围内向令某承担保险责任，支付合同约定的保险金，因某某保险贵州分公司在令某提交资料后作拒赔通知，令某提起诉讼要求某某保险贵州分公司按保险单约定支付保险金，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，予以支持。令某因治疗在基本医疗保险支付后剩余自行承担的部分为138950.28元，根据保险条款对住院医疗保险金约定延续至合同满期后90日内的住院治疗费用，其中保险期限2022年3月30日内令某个人支付费用80508.08元；保险期限外令某个人支付费用58442.20元，根据保险合同约定，在保险期限内令某个人支付的部分80508.08元扣除免陪的20000元后，余下60508.08元，某某保险贵州分公司按90％支付保险金为54457.30元（60508.08元×90％）。超过部分不属于保险合同约定的赔偿范围，不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、某某保险股份有限公司贵州分公司在判决生效后立即向令某支付保险金54457.30元；二、驳回令某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1258.02元，由某某保险股份有限公司贵州分公司负担。

本院二审期间，当事人未向本院提交新证据。

本院查明的事实与一审查明的一致。

本院认为，本案二审争议的焦点为：某某保险贵州分公司应否向令某支付保险期外的医疗费。

本案中，双方对保险单载明的保险期间为2021年1月1日至2021年12月31日予以认可，令某对一审判决扣除免陪额20000元后，剩余自费款项按90％支付保险金未提出异议，本院予以确认。根据保险条款关于“被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任”的约定，一审以2021年1月1日至2022年3月30日内令某个人支付费用80508.08元为基数认定应付保险金额，符合保险合同的约定，并无不当。令某上诉主张2022年3月30日后支付的相关费用属于保险理赔范围，然而，保险期间属于保险合同的主要条款，并非免责条款，保险人并不负有提示、说明的义务，且一审判决已按保险条款约定延展保险赔付期间至保险期外的90日内，已经依法保障了令某的合法权益，虽然令某2022年3月30日后支付的相关医疗费用系同一疾病产生，但2022年3月30日后产生的费用并非保险合同约定的理赔期间，一审未予支持并无不当，本案亦非人身损害赔偿纠纷，令某主张参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定认定赔付金额，本院不予支持。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人令某的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2516.04元，由上诉人令某负担。

本判决为终审判决。

审 判 长  王 妤

审 判 员  胡晓波

审 判 员  王 薇

二〇二三年六月二十五日

法官助理  邹 波

书 记 员  杨兴炼

【律师说法】

保险期间属于保险合同的主要条款，并非免责条款，保险人并不负有提示、说明的义务，且一审判决已按保险条款约定延展保险赔付期间至保险期外的90日内，已经依法保障了令某的合法权益，虽然令某2022年3月30日后支付的相关医疗费用系同一疾病产生，但2022年3月30日后产生的费用并非保险合同约定的理赔期间，不予支持。