被申请人:(基本情况)
请求事项:
认定ΧΧ为无民事行为能力人。
事实与理由:
(写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现,并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。)······
此致
人民法院
申请人:
年 月 日
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