湖南宋牧律师事务所立案监督请求书
请求人（刑事案件受害人或其法定代理人、近亲属）：_________
请求人________对________公安局________年______月_____日（ ）___字第________号决定，向贵院提出立案监督请求。
事实和理由：
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此致
____________人民检察院
附：证据目录及公安机关不予立案决定书
请求人（签名）
年 月 日
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