业务学习第三十一期——《法医学鉴定意见的运用及质证》课件2013-12-19

1、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2013年8月30日发布《人体损伤程度鉴定标准》公告，自2014年1月1日起施行。《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》

2、新标准将重伤分为重伤一级和重伤二级，轻伤分为轻伤一级和轻伤二级，有利于细化量刑幅度

3、本文主要讨论损伤合并原发疾病致人损害的伤情鉴定，犯罪嫌疑人的责任承担

4、《人体损伤程度鉴定标准》4.3　伤病关系处理原则

5、如何确定有无因果关系

5.1因果关系的哲学含义： 引起一定（某一)现象的现象就是原因；由于原因作用而产生的现象（效果）就是结果。时间上有先行和后续的关系。

5.2如何确定有因果关系

“若非――则无”规则

在决定事实上的因果关系是否存在时，英国法院采用的是“若非―则无”（but-fo）检验标准。其含义是，假如没有被告的行为，这种损害结果本来不会发生，那么，就认定这个因果关系是存在的。

也就是说，如果没有违反义务的行为，该损害本来不会发生，事实上的因果关系就存在了。

5.3损伤与疾病之间存在因果关系时，如何确定直接因果关系、间接因果关系，以及临界性因果关系

5.3.1直接因果关系

是指作为原因的行为(外伤)之后，没有介入其他原因界入或界入因素未起作用，该行为自身的作用引起损害结果的一种因果关系。

■只有一个因果环节，也可分为直接原因和主要原因，称为损伤性疾病。

■通常直观、简单，相对容易确定

■性质上，为必然的因果关系

5.3.2间接因果关系

5.3.2.1损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式）

使业已存在的器质性病变显现、加重

损害原因与危害结果之间没有发生直接联系加入了一些中介因素，原因行为与结果之间的联系就是间接联系

诱因损伤促发潜在性病变显现，诱因实质上就是损害因素与损害结果间的继发性关系，诱因强调作用因素来自外界，属于外因

5.3.2.2损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式）

辅因只在疾病（后果或结局）过程中起辅助作用

辅因强调作用因素来自机体内部，属内因。

加害行为不能定为辅因
由于个体内在的特殊因素，其单独存在不会引起损害后果出现

在机体有外来侵害因素作用时，促进了损害结果的发生

5.3.3是指外界致伤因素作用于人体患病组织、器官引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，单独存在则不可能造成后果

6、案例：损伤合并原发性颅脑损伤致癫痫发作的伤情鉴定

6.1公安机关初次伤情鉴定

6.2依此伤情鉴定，法院可能的四种处理结果

6.2.1【故意伤害罪】刑法第234条  故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑;致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。

6.2.2法院四种可能处理结果

1、构成重伤，但法院考虑原因力，从轻3-4年

2、构成重伤，但法院考虑原因力，减轻3年以下

3、重新鉴定，二者作用相当，评定为轻伤

4、重新鉴定，既往病为主要，外伤为次要或辅助性，不评定

6.3.重新鉴定申请

6.3.1法律依据：《人体损伤程度鉴定标准》4.3　伤病关系处理原则，鉴定机构应当分析损伤及原发疾病在损害后果中的参与度，并在此基础上进行伤情鉴定，得出鉴定结论。原鉴定结论缺乏分析说明，重伤的鉴定意见依据不充分。

6.3.2事实依据：（1）被害人癫痫的发生不是加害人殴打行为直接导致，而是在被害人颅脑损伤及颅骨缺损的原发疾病基础上诱发产生，所以加害人的殴打行为不是被害人癫痫发生的主要原因；（2）加害人的殴打行为在颅脑损伤上只是导致了硬膜下血肿的发生，依据相关诊疗规范及本案病历资料，血肿本身并不足以产生癫痫的后果；（3）本案加害人的殴打行为导致了血肿，血肿诱发了被害人癫痫的发生。所以，加害人的殴打行为是被害人癫痫发生的诱因；（4）依据《人体损伤程度鉴定标准》4.3伤病关系处理原则，被害人癫痫的损害结果在本案中不应当进行伤情鉴定，而不是象原鉴定意见评定为重伤，也不应当是加害行为与原发疾病二者作用相同，降低损伤程度等级，评定为轻伤。

6.3.3结论：加害人的殴打行为对被害人癫痫的发生起次要作用，加害人欧打行为导致被害人硬膜下血肿构成轻伤，被害人癫痫不宜评定损伤。

7、案例二：非法行为诱发致人死亡如何处理

7.1尸检报告：邵某根本死因符合输液过程中过敏性休克死亡；辅助死因为自身心脏疾病。2012年6月29日唐某被公安机关以涉嫌非法行医罪刑事拘留 。

7.2【非法行医罪】刑法第336条  未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

7.3【辩护思路】

7.3.1根据卫生部制定、全国高等学校《病理生理学》教材，过敏体质者注射某些药物可引起过敏性休克。可见过敏性休克发生的原因是在患者自身过敏性体质的基础上，注射药物这一行为诱发过敏性休克的发生。过敏性体质是根本，注射药物是诱因。患者死亡个人特殊体质是根本。且没有证据证明被告人注射药物的行为有任何不当，也未排除药物质量不合格，引起的患者身体不能耐受。

被告人不应当按照刑法第336条造成就诊人死亡承担结果加重的刑事责任。

7.3.2根据现有证据，现有证据只能证实被害人根本死因符合输液过程中过敏性休克死亡，但不能证实被告人的非法行医行为是引起被害人过敏性休克发生的唯一、直接的、确定的原因。在对被告人量刑环节，只能认定为造成被害人死亡的原因系在医学临床上难以预防、难以克服的药物过敏性休克，而不能认定是被告人的非法行医行为直接导致了被害人过敏性休克的发生。而过敏性休克发生的直接原因、根本原因还是患者自身过敏性体质。被告人的输液行为作为诱因，在其中占多大程度不清。从病理学角度说，诱因是或然的、偶然的，具有不确定性。这种不确定性不是刑法上的因果关系，被告人不应对被害人的死亡承担结果加重的刑事责任。

7.3.3【判决结果】被告人唐某犯非法行医罪，判处有期徒刑三年，宣告缓刑四年，并处罚金10000元。

8、损伤与医源性因素并存时如何处理

8.1《人体损伤程度鉴定标准》4.1鉴定原则

4.1.1 遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。

4.1.2 对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。

8.2关于人身伤害司法鉴定与医疗的关系  人身伤害司法鉴定时，不能因临床治疗好转、预后良好而减轻原损伤程度，也不能因医疗处理失误或者因损伤使原病情加重，以及个体特异体质而加重原损伤程度。

8.3医疗失误还是疾病的自然转归需要鉴定

8.3.1鉴定事项：1、是否存在医疗过错；2、医疗过错在损伤程度中的参与度

8.3.2医疗失误参与度（主要、临界、次要）鉴定的作用，涉及损伤程度的调整；涉及被告人致人死亡是故意还是过失

9、结语

?         损伤不是造成损害的唯一的、直接的原因时，损伤参与度（主要、临界、次要）不同，对定罪量刑存在重大影响，是律师有效的辩护、减轻刑罚的重要途径。

?         参与度鉴定应遵守的规范：1、鉴定程序合法（独立鉴定、精神/神经类鉴定法医的特殊资质）；2、鉴定标准适用正确；3、诊疗护理规范、常规对医疗行为及疾病的评价