人身保险合同中的免责条款

一、引言

11月9日，北京金融法院发布《北京金融法院保险类纠纷审判白皮书》：2021年3月18日至2022年11月4日，北京金融法院共受理保险类纠纷案件677件，其中人身保险合同类案由146件，占总案件数量21.6%。
从保险公司败诉原因看，主要集中于免责条款未尽提示说明义务、格式条款解释应以不利于制定方为原则进行解释、理赔协议显失公平等7个方面。
免责条款是保险消费者“最头疼”的合同内容之一——又长又晦涩，保险公司拒赔时最常用的“理由”也是它。
今天我们想通过几个案例，说说人身保险合同中的免责条款：什么是免责条款？免责条款是否当然有效？

二、什么是免责条款？

保险合同中的免责条款是保险公司降低运营风险的重要手段和工具，也是规避投保人道德风险的重要手段和工具。
虽然它如此重要，但是我国保险法及相关司法解释对于免责条款的规定却相当的宽泛和笼统：《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》（法释[2013]14号）第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”
免责条款的内涵之笼统以及外延之模糊直接导致了免责条款认定难，司法实践中的同案不同判现象严重。因为对免责条款的效力认定上有相当大的难度，法官通常回避内容审查而偏向程序审查。通过两个类似案例的对比，我们感受一下人身保险合同中免责条款的“模糊”境遇：
1、保险公司排除特需门诊费用，法院认定其属于“免责条款”。
投保人投保某保险公司健康医疗保险，在保险合同有效期内，被保险人住院发生了医疗费用，其中包括特需门诊诊疗费用，保险公司对特需门诊费用拒绝赔偿，理由是“合同条款2.2其他免责条款”明确排除了特需门诊诊疗费用的赔偿责任。
投保人诉至法院，法院支持了投保人诉请，理由是“虽然上诉免责条款均经过加粗加黑方式显示，但保险公司未向本院提供证据证明其已向投保人尽到提示说明义务，故认定保险公司的免责条款不发生合同效力” ，因此，特需门诊费应予理赔。（案号（2022）吉0581民初1641号）
2、保险公司排除“自付二”费用，法院认定其属于“保险责任范围约定”。
投保人投保一份意外伤害保险，被保险人在保险合同有效期内因为意外骨折住院，经医保报销后，被保险人共花费门诊费用、住院费等合计18613.53元，其中“自付一”费用7810.55元，“自付二”费用9400.88元和全自付费用1402.1元。保险公司理赔了自付一部分，对于自付二和全自付部分不予理赔。双方协商未果，投保人诉至法院。
保险公司辩称：根据《条款》2.2条约定，理赔范围为“符合社会医疗保险规定的医疗费用”，指的是“社会医疗保险报销范围内的医疗费用”，保险公司赔偿社会医疗保险按比例报销后的剩余费用。而“自付二”的费用不在社会医疗保险报销范围内，故不属于理赔范围；投保人认为认为2.2条约定属于免责条款，限制了理赔条件，保险公司未尽到提示和说明的义务。
法院认为，该条款不构成对保险公司责任的减轻或者免除，不属于免责条款；依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，因此，自付二9400.88元应予理赔（来源：北京市高级人民法院官方微信“京法网事”）

三、免责条款是不是当然有效？

保险法第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
显然，如果保险人未能就免责条款尽到提示或者明确说明义务，该条款就可能被认定为不发生效力。我们再来看一个相关案例：
3、保险合同的免责条款因未能履行明确告知义务，保险公司未能免除理赔责任。
投保人通过网络方式为孩子投保住院医疗保险。在该保险有限期限内，被保险人因手术住院治疗，并向保险公司报险，但是保险公司以被保险人2014年有检查出类似症状的记录，不予理赔。
投保人因此向法院提起诉讼，认为2014年类似症状是增生，并不是病症。保险公司则辩称被保险人在投保前已患有涉案疾病，保险公司可以免除责任。
法院认为，保险公司未能举证已就免责条款向投保人进行提示与明确说明，故对于保险公司主张免责的辩解理由，本院不予采纳。（江苏省连云港市海州区人民法院民事判决书（2021）苏0706民初9273号）
上述第1个、第3个判例均涉及人身保险合同免责条款，但是法官对于究竟何为免责条款？应当如何认定？均没有明确、具体的说理过程，虽然判决结果实现了对弱势保险消费者的保护，但是裁判依据究竟是如何适用的过程几乎没有展示，人身保险合同免责条款的内涵笼统和外延模糊的司法困境可见一斑。
各地方司法实践曾经对此裁判标准参差不齐，2013 年《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》从正反两面明确了免责条款的范围，表达了从宽理解免责条款的理念。

四、保险人对于免责条款的“明确说明”义务

保险人对于免责条款负有提示和明确说明的义务，否则要因此承担不利后果——免责条款无效。这种提示和说明义务究竟应该达到何种标准？
保险人明确说明义务被认为是我国的“创新之举”，它的概念最早可以追溯到 1983 年国务院颁布的《财产保险合同条例》，第一次通过立法规定该义务则是在我国第一部《保险法》第十八条中。立法者希望通过设置这一义务对投保人的弱势信息地位进行补强，进一步实现意思自由。
对于免除保险人责任的条款，保险人的提示和明确说明义务应当达到什么程度？法律并没有明确具体的规定。
保险公司在制定保险合同时往往会对免责条款进行显著标识，加粗加黑、加大字体、阴影显示等等，但是从上述第1、第3个案例可以看出，法院往往对这样的标识并不认可；第二个案例回避了“免责条款”的认定，进而避免了“明确说明”义务的举证质证。
保险法司法解释（二）“第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”
从上述司法解释的规定来看，保险公司提示义务相对而言比较确切，但是明确说明义务的标准并没有具体明确的规定，而这也往往容易成为保险合同纠纷的争议焦点。

作者：荣芳倩|北京市当代律师事务所