被电杆倒下砸伤后伤情未痊愈能否继续提起赔偿诉讼？什么是保险近因原则？

【案情简介】

2018年7月1日，一家公司与一家电力公司签订合作协议，案外人电力公司将杨新线支线及配变台区配变线路工程的劳务发包给某公司。从2019年3月开始，刘某伟就为公司承建的正安县2018年10KV杨新线支线及配变台区配变线路工程提供劳务。2019年5月20日，刘某伟在安装线路时，因电杆倾倒，导致刘某伟受伤。刘某伟受伤后，某公司将刘某伟送往医院住院治疗，所受之伤经鉴定为：右股骨骨不连遗留右下肢活动障碍评定为八级伤残。因刘某伟所受之伤未痊愈，刘某伟继续住院治疗，出院诊断为。刘某伟于2021年3月4日就其住院产生的损失再次向一审法院提起诉讼。他的请求能否得到准许呢？请看法院判决。

（注：为保护个人隐私，本文中姓名均为化名，如有雷同纯属巧合）

【附法院判决书如下】

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔03民终9738号

上诉人（原审原告）：刘某伟，男，汉族，1981年1月4日出生，贵州省绥阳县人，住贵州省绥阳县。

委托诉讼代理人：周越，贵州堂皇律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：某公司，住所地：贵州省遵义市播州区南白镇龙泉村金杯小区10栋2单元202号。

法定代表人：王安珍，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王开舰，贵州乾锋律师事务所律师。

委托诉讼代理人：杨秀华，贵州乾锋律师事务所实习律师。

被上诉人（原审被告）：某某公司，住所地：贵州省贵阳市南明区中华南路97号中都大厦10层1号、12层、13层1号［中南社区］。

负责人：傅子春，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王剑，该公司员工。

被上诉人（原审被告）：某某某公司，住所地：贵州省贵阳市云岩区省府西路峰会国际1单元29层。

负责人：彭皓，该公司总经理。

委托诉讼代理人：刘亮亮，该公司员工。

委托诉讼代理人：唐小丽，该公司员工。

上诉人刘某伟、某公司（以下简称某公司）因与被上诉人某某公司（以下简称某某公司）、某某某公司（以下简称某某某公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市播州区人民法院（2021）黔0304民初2988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

刘某伟上诉请求：1.撤销原判并依法改判支持我方诉讼请求；2.案件受理费由某公司、某某公司、某某某公司承担。事实和理由：本案系（2020）黔0321民初5283号判决内容的延续，该事故发生在保险存续期间且在保险赔付限额之内，故第二、三被上诉人应当在保险赔付范围内直接将医疗费及后续医疗费赔付给上诉人；保险条款中保险人指定医院就诊和限定180日内诊疗完毕系免除责任条款，一方面保险人未向投保人作出明确说明义务，另一方面保险人有违公序良俗，未将被保险人放在生命至上、健康至上的基本原则上，上诉人因该意外事故伤情恶化需要继续治疗是确保身体健康完整性采取的必要措施，故根据保险诚实信用和近因原则以及《保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定相背离之规定，该条款均对被保险人和投保人不具有法律约束力，属于无效条款。另，上诉人符合《保险法》第65条规定享有自身垫付医疗费及续医费直接获取保险赔付的权利。

某公司上诉请求：1.撤销原判并改判由第二、第三被上诉人在保险赔付范围内直接赔偿刘某伟垫付的医疗费及续医费；2.认定本案属于“一事不再理”案件，改判驳回刘某伟住院期间伙食补助费、误工费、鉴定费的诉讼请求；3.案件受理费由刘某伟、某某公司、某某某公司承担。事实和理由：1.本案除医疗费及续医费外于2020年11月18日业经遵义市播州区人民法院作出作出的（2020）黔0321民初5283号判决，故刘某伟再次诉请赔付住院期间伙食补助费、误工费、鉴定费属于一事不再理的民事诉讼案件，且上诉人在原判决中已经履行了法律文书款。2.刘某伟发生意外事故在保险存续期间且在保险赔付限额之内，故第二、第三被上诉人应当在保险赔付范围内直接将医疗费及后续医疗费直接赔付给刘某伟；保险条款中保险人指定医院就诊和限定180日内诊疗完毕系免除责任条款上诉人至今未收到，未向上诉人作出明确说明义务，上诉人不知晓其导致的法律后果。其保险人违背保险利益、保险诚信、保险近因规则，该条款无效，对投保人不产生法律效力。其次，上诉人由于疫情和金融危机影响已经停产停业1年多已无赔付能力。

某某公司未答辩。

某某某公司答辩称，1.某公司与某某某公司签订的保险合同真实有效，合同双方应按照保险合同约定履行权利和义务。2.某某某公司根据保险合同约定已经履行完保险责任，一审法院（2021）黔0304民初2988号民事判决书于法有据，我方无异议。

刘某伟向一审法院起诉请求：1.请求判令某某公司、富德保险贵州分公司在保险限额内，某公司在保险限额外赔偿医疗费48000.56元、住院伙食补助费1400.00元（100.00元／天×14天）、误工费2404.31元（62684.00元／365天×14天）、护理费1792.00元（128.00元／天×14天）、营养费700.00元（14天50.00元／天）、后续治疗费8500.00元、鉴定费600.00元，以上合计63396.87元；2．本案诉讼费由某公司、某某公司、某某某公司承担。

一审法院认定事实：2018年7月1日，某公司与案外人遵义光明电力实业有限公司签订了《正安县2018年10KV杨新线支线及配变台区配变线路工程等63个配电网项目（正安供电局2018年农村配电网项目）（流渡、谢坝、和溪、土坪供电所区域）劳务施工合作协议》，案外人遵义光明电力实业有限公司将正安县流渡镇、中观镇、谢坝乡、市坪乡、和溪镇、芙蓉江镇、土坪镇、乐俭乡的2018年10KV杨新线支线及配变台区配变线路工程的劳务发包给某公司。从2019年3月开始，刘某伟就为某公司承建的正安县2018年10KV杨新线支线及配变台区配变线路工程提供劳务。2019年5月20日，刘某伟在中观镇桂花村安装线路时，因电杆倾倒，导致刘某伟受伤。刘某伟受伤后，某公司将刘某伟送往正安县人民医院住院治疗，所受之伤经遵义医科大学附属医院法医鉴定中心鉴定为：右股骨骨不连遗留右下肢活动障碍评定为八级伤残；左额叶脑挫伤并软化灶形成达十级伤残。刘某伟于2020年7月20日向一审法院提起诉讼，请求判令二保险公司在保险限额内，某公司在保险限额外赔偿原告住院伙食补助费、残疾赔偿金等合计498484.32元。一审法院经审理于2020年11月18日作出（2020）黔0321民初5283号民事判决书，判决主文为：“一、由被告某公司在判决生效后十日内赔偿原告刘某伟因受伤造成的各项损失210684.67元。二、由被告某某公司在判决生效后十日内赔偿原告刘某伟残疾赔偿金6万元。三、由被告某某某公司在判决生效后十日内赔偿原告刘某伟残疾赔偿金9万元。四、由被告某某公司在判决生效后十日内支付被告某公司垫付医疗费9730.60元。五、由被告某某某公司在判决生效后十日内支付被告某公司垫付医疗费32576.39元。六、驳回原告刘某伟的其余诉讼请求。”目前该案已经发生法律效力。因刘某伟所受之伤未痊愈，刘某伟于2020年11月21日至2020年12月5日继续在贵州航天医院住院治疗，出院诊断为：右股骨下段骨折内固定术后内固定失效，右股骨下段骨不连。刘某伟于2021年3月4日就其在贵州航天医院住院产生的损失再次向一审法院提起诉讼。

某公司为其承建的“正安县2018年10KV杨新线支线及配变台区配变线路工程”项目的所有施工人员分别在某某公司、某某某公司处投保了建筑工程团体意外伤害险，且刘某伟受伤的事故发生在保险期内。其中某公司与某某公司约定意外伤害医疗责任中每人保险限额为3万元，免赔100元，赔付比例80％，意外伤残保险金每人保险限额为20万元。在《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款》第2条第三款约定：“保险责任在本附加合同有效期间内，被保险人在建设工程施工现场从事管理和作业过程中遭受意外伤害（见8.2）事故，或在施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院（见8.3）进行必要的门诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。”某公司与富德保险贵州分公司约定意外医疗费用补偿责任中每人保险限额为10万元，免赔100元，赔付比例80％，意外伤残保险金每人保险限额为30万元。在《富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险（2014版）》第五条约定：“二、可选部分（一）意外医疗费用补偿保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）在本公司认可的医院（释义六）进行治疗，本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十日内在本公司认可的医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用（释义七），在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同意外医疗费用补偿免赔后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金”。

一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”之规定，本案应适用民法典施行前的相关法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”之规定，刘某伟因本次事故受伤导致的损失，一审法院依法认定如下：1．医疗费47783.76元。刘某伟提供了遵义航天医院住院费发票1张、门诊发票两张，金额合计47783.76元，对超出该金额的部分法院依法不予支持。2.住院伙食补助费1120.00元（14天×80.00元／天）。3.误工费1672.16元。本案审理中，刘某伟未提供证据证明其收入水平状况，其误工费标准一审法院依据（2020）黔0321民初5283号案件生效裁判载明的误工费标准，参照贵州省2020年居民服务业及其他服务业标准计算，费用为43595.00元／365天×14天=1672.16元，超过该数额的部分法院依法不予支持。4.护理费1672.16元（43，595.00元／365天×14天）。5．营养费700.00元（14天×50.00元／天）。6.后续治疗费8500.0元。7.鉴定费600.00元。以上合计62048.08元。关于刘某伟的损失应当如何进行赔偿的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》［法释（2003）20号］第十一条第一款：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。”之规定，由于本案系个人与单位之间的纠纷，不是个人之间形成的劳务关系，故本案应适用前述司法解释进行处理。本案刘某伟在为某公司从事雇佣活动中受伤，某公司应当对刘某伟的损失承担赔偿责任，故对刘某伟因本次事故造成的损失62048.08元，一审法院依法明确由某公司向刘某伟进行赔偿。关于某某公司、富德保险贵州分公司的赔偿责任问题，根据《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险条款》第2条第三款：“保险责任在本附加合同有效期间内，被保险人在建设工程施工现场从事管理和作业过程中遭受意外伤害（见8.2）事故，或在施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院（见8.3）进行必要的门诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。”及《富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险（2014版）》第五条约定：“二、可选部分（一）意外医疗费用补偿保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）在本公司认可的医院（释义六）进行治疗，本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十日内在本公司认可的医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用（释义七），在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同意外医疗费用补偿免赔后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。”的约定，某某公司及富德保险贵州分公司仅对意外伤害事故发生之日起180日内在保险公司认可的医院进行必要的门诊、住院治疗产生医疗费依照合同约定予以赔偿。刘某伟于2019年5月20日受伤，至原告2020年11月21日在贵州航天医院住院治疗时，从受伤之日起至第二次住院治疗的时间已经超过了180日，根据约定某某公司及富德保险贵州分公司不应对刘某伟的损失承担赔偿责任，刘某伟诉请法院判令某某公司及富德保险贵州分公司在保险限额内对刘某伟的损失承担赔偿责任于法无据，对刘某伟的该项请求一审法院不予支持。某公司在一审法院第二次庭审时经法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条：“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”之规定，本案缺席判决。据此，判决：一、由某公司赔偿刘某伟医疗费、误工费等费用合计62048.08元，限判决生效后五日内付清；二、驳回刘某伟其余诉讼请求。案件受理费432.00元，由某公司负担。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。

本院对一审查明的相关事实予以确认。

本院认为，本案二审争议焦点问题为：1.本案是否属于“一事不再理”；2.某某公司、某某某公司应否在本案中承担保险责任。

关于争议焦点1。因刘某伟所受之伤未痊愈，于2020年11月21日至2020年12月5日继续在贵州航天医院住院治疗，因此产生医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、后续医疗费、鉴定费，前述费用系因发生新的事实产生，故不受“一事不再理”的限制，刘某伟可就其产生的新费用提起诉讼。关于误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》［法释（2003）20号］规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。因此，定残日之后产生的误工费，本院不予支持。故刘某伟的损失应为60375.92元（62048.08元-1672.16元）。

关于争议焦点2。保险合同中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则，保险人在其保险条款中设立了180日的期限限制，其初衷是为了避免确定近因的难度增加，防止发生理赔的道德风险，进而引起理赔纠纷。但该期限限制的有关约定，在客观上亦会导致确因保险事故产生持续性损害后果的被保险人得不到全面保障，这与保险合同的设立初衷相悖，故该类条款亦属于减轻保险人责任的免责条款。本案中，因某某公司、某某某公司未能举证证明其已经尽到明确说明义务,故该时间限制对于刘某伟不具有约束力。故某某公司、某某某公司应在二者保险理赔范围内承担保险责任。刘某伟此次的总损失为60375.92元，其中医疗费及续医费为56283.76元，针对该部分，参照前案生效判决的赔付比例，某某公司应支付12988.56元（56283.76元×3/13），某某某公司应支付43295.2元（56283.76元×10/13），其余的损失4092.16元（60375.92元-12988.56元-43295.2元）应由某公司负担。

综上所述，刘某伟、某公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、维持贵州省遵义市播州区人民法院（2021）黔0304民初2988号民事判决第二项；

二、变更贵州省遵义市播州区人民法院（2021）黔0304民初2988号民事判决第一项为：由某公司于本判决生效后十日内赔偿刘某伟住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费损失合计4092.16元；

三、由某某公司于本判决生效后十日内支付刘某伟医疗费12988.56元；

四、由某某某公司于本判决生效后十日内支付刘某伟医疗费43295.2元。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费432元，由某公司负担。二审案件受理费864元，由刘某伟负担432元，由某公司负担432元。

本判决为终审判决。

审 判 长 李玉振

审 判 员 唐 妍

审 判 员 张瑛娟

二〇二一年十二月二十四日

法官助理 陶晓梅

书 记 员 王 娇

【律师说法】

因刘某伟所受之伤未痊愈，于2020年11月21日至2020年12月5日继续在贵州航天医院住院治疗，因此产生医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、后续医疗费、鉴定费，前述费用系因发生新的事实产生，故不受“一事不再理”的限制，刘某伟可就其产生的新费用提起诉讼。

近因原则是指在风险和损失之间，导致损失的最直接最有效、产起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。