罪犯病残鉴定表

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  ┃   ┃    ┃性 ┃   ┃民 ┃   ┃出生 ┃        ┃
  ┃姓名 ┃    ┃  ┃   ┃  ┃   ┃   ┃  年 月 日 ┃
  ┃   ┃    ┃ ┃   ┃族 ┃   ┃日期 ┃        ┃
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  ┃   ┃    ┃刑 ┃   ┃刑 ┃ ┃附  ┃   ┃ 文化 ┃ ┃
  ┃罪名 ┃    ┃  ┃   ┃  ┃ ┃   ┃   ┃    ┃ ┃
  ┃   ┃    ┃种 ┃   ┃期 ┃ ┃加  ┃   ┃ 程度 ┃ ┃
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  ┃家庭住址 ┃                             ┃
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  ┃有何 ┃                               ┃
  ┃病史 ┃                               ┃
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  ┃ 病 ┃                               ┃
  ┃ 残 ┃                               ┃
  ┃ 情 ┃                               ┃
  ┃ 况 ┃                               ┃
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  ┃病残 ┃                               ┃
  ┃鉴定 ┃                               ┃
  ┃意见 ┃                               ┃
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  ┃   ┃ 姓名 ┃ 职称 ┃ 职务 ┃                ┃
  ┃ 鉴 ┃    ┃    ┃    ┃                ┃
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  ┃ 定 ┃    ┃    ┃    ┃                ┃
  ┃   ┣━━━━╋━━━━╋━━━━┫                ┃
  ┃ 医 ┃    ┃    ┃    ┃                ┃
  ┃ 师 ┃    ┃    ┃    ┃  (医院公章)         ┃
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  ┃   ┃    ┃    ┃    ┃  年 月 日         ┃
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