刑事自诉状范例

  自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

  委托代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：“委托代理人，姓名，××律师事务所律师”)。

  自诉人：......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。

  被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

  被告人：……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。

  案由和诉讼请求

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  事实与理由

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  证据和证据来源

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  此致

  ××××人民法院

  自诉人：_______

  年 月 日

  附：

  1. 本诉状副本_____份;

  2. 物证______(名称)______件;

  3. 书证______(名称)______件。