民事起诉状(保证保险合同纠纷)[邵阳律师整理]

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)  民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信    微信     传真         邮箱       其他

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

被告(法人、非法人组织)

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：     年     月    日       民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日 工作单位：             职务： 住所地(户籍所在地):

经常居住地：

民族：

联系电话，

诉讼请求和依据

1.理赔款

支付理赔款       元(人民币，下同；如外币需特别注明);

2.保险费、违约金等

截至    年  月   日止，欠保险费、违约金等共计        儿

自   年 月  日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定

计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否□

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：    保全时间：

否□

申请诉讼保全：是口

否口

事实与理由

1.保证保险合同的签订情况(合  同名称、主体、签订时间、地点

行等)

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同

主要条款进行提示注意、说明

是□     提示说明的具体方式以及时间地点

否□

4.被告借款合同的主要约定(借   款金额、期限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违约责任、解

除条件、管辖约定)