说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：     年    月     日

民族

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口