在当前道路交通事故人身损害赔偿案件的审理过程中,保险公司作为交通事故人身损害赔偿诉讼的当事人,在诉讼中应否承担诉讼费,实践中存在较大争议。保险公司通常以诉讼费是保险条款的除外责任,不在保险公司的赔付范围之内为由提出抗辩,一般认为自己不应当承担诉讼费用,其具体法律依据是中国保监会《机动车交通事故责任强制保险条款》(下称《交强险条款》)第十条第四项:"因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用属于交强险责任免除的项目,作为保险公司不负责赔偿和垫付。"
笔者认为,保险公司是否应承担诉讼费用,主要是看保险公司和诉讼发生之间存在的关联性,如因保险公司无正当理由拒赔而致诉讼的发生,则应当承担相应的诉讼费用。具体理由如下:
(1)对诉讼费的承担,《诉讼费用交纳办法》第29条规定:"诉讼费用由败诉方承担,胜诉方自愿承担责任的除外。"由此可以看出,诉讼费原则上由败诉方承担,胜诉方自愿承担为例外。因此,在交通事故人身损害赔偿诉讼中是否认定保险公司为败诉方,对决定保险公司是否承担诉讼费起着关键作用。
(2)《交强险条款》第10条规定的"因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用交强险不负责赔偿和垫付",指的是交强险赔偿限额范围内对上述费用不负责赔偿和垫付。如果认同《交强险条款》第10条第4项的规定指的是保险公司不承担诉讼费用,在审判实践中,将会面临一个尴尬的问题:保险公司对于一审判决由其向受害人在交强险限额内赔偿不服提起上诉,二审法院驳回其上诉,那么随之发生的二审诉讼费用由谁来承担?由此可见,将《交强险条款》第10条第4项规定的交强险不承担诉讼费用等同于保险公司不承担由此引发的诉讼费用,在现实中是行不通的。
(3)从交强险的立法设计来看,其保护的利益核心是不特定的事故第三者受害人,其订约的目的就是为了使事故受害人迅速、直接获得保险合同确定的保障。而此类诉讼的提起,正缘于保险公司怠于行使人身损害赔偿义务,因此,作为对违背立法原意的惩罚,理应由保险公司对诉讼费买单。
(4)我国《保险法》第五十一条规定:"责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,除合同另有约定外,由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,由保险人承担。"按照"上位法优于下位法"的原则,该法条的适用效力显然优于《保险条款》第十条第四项。
综上,保险公司理应承担诉讼费用。司法实践中,对交通事故人身损害赔偿的诉讼费用,法院通常判决由保险公司埋单。
非医保用药免赔条款是商业三者险合同中比较常见的条款。对于这类医保范围用药限制条款的效力,争议颇大。
笔者认为,原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力,但对于非医保用药部分应作进一步筛选,如果使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品,则应按医保范围内有同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。如此处理,既保护了被保险人的利益,又未从实质上损害保险人的利益。但须注意把握以下两点:
第一, 医保范围内用药限制条款属于免责条款,保险公司应当依法履行提示与明确说明义务后才能产生约束力。保险公司不能举证证明其履行了提示与明确说明义务的,则该免责条款不产生效力。最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(以下简称保险法解释(二))在细化投保人如实告知义务的同时,从以下四个方面进一步强化了保险人的提示和明确说明义务。一是从宽理解《保险法》第17条规定的免除保险人责任的条款。根据《保险法解释(二)》第9条的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款,免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,都属于免除保险人责任的条款,保险人对这些内容都必须进行提示与明确说明。二是明确保险人提示义务的履行方式和标准。《保险法解释(二))第11条第1规定,保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示,且提示必须足以引起投保人注意,使投保人知道免除保险人责任条款的存在。三是提高保险人明确说明的程度。为防止明确说明义务流于形式化,《保险法解释(二)》第11条第2款规定,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明,必须达到常人能够理解的程度。四是明确保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。保险人履行明确说明义务须符合《保险法解释(二)》第11条第2款的要求。且《保险法解释(二)》第13条第1款明确规定,保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。这些规定对于明确保险人如何证明其已履行明确说明义务进行规范,统一交易规则,为保险公司与投保人等市场主体提供明确行为指引的同时,也是人民法院审理案件的重要裁判依据。
第二, 适用上述观点具体如何操作。基本医疗保险范围内的药品目录每年都有变更,对于受害人主张的医疗费项目中哪些属于基本医疗保险范围外的用药、如何以基本医疗保险范围内的同类药品来替代、如何确定替代药品的价格等,缺乏权威部门的界定,难以操作。解决此问题,可以尝试以下两种途径:一是如果保险公司已经履行了明确说明义务,则该医保范围用药限制条款有效。保险公司主张受害人的医疗费用中存在基本医疗保险范围外的医疗项目支出,应当承担举证责任,由其提供非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件,不能举证的则不予剔除。当然,基本医疗保险范围外的医疗项目支出仅保险公司可以依照商业三者险合同约定不予理赔,致害人仍应予以赔偿,致人认为不属于医疗合理支出的应当承担举证责任。二是人民法院可以和保险行业协会加强沟通,合理确定保险公司不予赔付的比例并对外公开,赋予当事人认为该比例不准确提供反证的权利;如果当事人无异议或者无充分的反证,则按保险行业协会的测算比例在全部医疗项目支出费用中扣除,为此类案件的处理提供科学合理的依据,妥善化解矛盾纠纷。以后逐年扣除比例,基本照此逐年测算、统计、公布。
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