【案例索引】
    一审案号:(2007)西民初字第1605号二审案号:(2009)洛民终字第 1549 号

【基本案情】
    上诉人(原审被告):某省级医院 被上诉人(原审原告):雷某某

    原审法院认定案件事实如下:

    2006年6月25日，原告因交通事故入住被告医院诊断治疗。经诊断:原告右股骨上段粉碎性骨折。6月30日被告给原告行伽玛钉内固定手术，8月8日出院，住院41天。出院后，原告在2007年5月 25 日感觉右腿疼痛。5月29日原告入住某市正骨医院，经诊断:右股骨上段骨不连。5月30日经拍片发现右股骨上段骨折，伽玛钉上段向外侧成角断裂。6月1日该院给原告行右股骨上段骨不连内固定去除复位固定植骨术，6月26日出院，住院28天，花费医疗费21237.85 元。出院后，原告找被告要求赔偿，被告以交锁髓内钉断裂与医院的医疗行为没有因果关系为由，不愿承担赔偿责任。原告于2007年7月12日向法院提起诉讼，诉求被告赔偿医疗、误工等各种费用。在审理过程中,被告于 2007年9月25 日向本院提出鉴定申请要求对原告在医院治疗期间使用的交锁髓内钉发生断裂是否与医疗行为有因果关系，是否构成医疗事故进行技术鉴定。本院依法定程序委托某市医学会进行了鉴定。经鉴定，结论为:造成原告内固定物断裂的原因与外力及内固定物的质量有关，与医疗行为无关，不构成医疗事故。原告于2007年10月17日、2008年3月3日先后向法院提出鉴定申请，要求对二次手术费用进行评估，对伤残等级进行鉴定法院委托洛阳某某法医临床司法鉴定所对后期治疗费用进行了评估，经鉴定评估，结论为:原告的后期医疗费用需 5300 元左右。委托河南某某法医临床司法鉴定所对原告伤残等级进行了鉴定。经鉴定，认为:原告的右股骨上段骨不连内固定去除复位固定植骨术后，现右腿肌肉有轻度萎缩，右下肢较左下肢缩短 2.7cm。骨折内固定术后，无功能障碍者，可评定为9级伤残。2cm<右下肢伤后缩短<3cm可评定为7级。鉴定结论:原告的损伤已构成一个9级伤残，一个7级伤残。鉴定结论送给原、被告后，原告变更诉讼请求，诉求被告赔偿二次手术所支出的医疗费、误工费、二次手术费等各种费用共计182807.85 元。
    原审法院认为:原告因发生交通事故到被告医院诊断治疗，被告为原告提供了诊断，并给原告行右股骨切开复位“交锁髓内钉”固定手术、用药等服务，并收取了原告医疗费用，形成了事实上的医疗服务合同关系。虽然被告给原告行“交锁髓内钉”固定手术行为无明显医疗失误，但给原告体内安装的内固定“交锁髓内钉”断裂事实清楚，内固定“交锁髓内钉”断裂属于产品质量不合格，被告存在对医疗器械质量把关不严的过失，从而给原告造成伤残，且需要后期再次治疗的后果。因此，被告对给原告造成的经济损失应当给予赔偿。被告辩称造成原告内固定物断裂的原因与外力及内固定物的质量有关，因本案系医疗服务合同纠纷，与产品质量纠纷不属同一法律关系，被告对原告承担赔偿责任后,可向生产该产品的生产者行使追偿权。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第十七条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，经合议庭评议，判决如下:
    1.被告应赔偿原告在某市正骨医院治疗所产生的医疗费 21556.85 元、交通费931元、误工费8000 元、护理费11227.68 元住院伙食补助费 560 元、营养费900 元、住宿费 300元、后期治疗费5300 元、残疾赔偿金10 000元、残疾人生活补助费91816.40元以上共计160 591.93元。限被告在本判决生效后十日内给付原告。
    2.驳回原告其他诉讼请求。
    如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费 2300元、鉴定费1350元，共计3650 元，由被告承担。被告承担的费用已先由原告垫付，待执行时由被告一并给付原告。
    

    上诉人诉称:一审认定本案为医疗服务合同纠纷，最终由上诉人承担的是产品质量的责任，理由是上诉人对医疗器械质量把关不严和经营者应承担垫付责任。上诉人认为一审存在以下违法与错误:
    (1)程序错误:
    ①医疗产品的购进是卫生局统一招投标集中采购，上诉人按照目录采购，不存在把关不严的过错，按照一审理由应追加某市卫生局为本案主体。②涉及产品质量问题并且判令厂家最终承担责任，依法应追加厂家为主体，以保障其程序权利。③诉求为医疗服务合同纠纷，判决采用人身损害赔偿纠纷，法律适用实际为消费者权益保护法，判非所请，故程序违法，必然影响结果公正。
    (2)事实认定不清:

产品质量问题不应在医疗司法鉴定结论中推断，而应由专业机构作出。
    (3)法律适用错误:
    依据医疗服务合同纠纷的案由确定，上诉人只有在提供的医疗行为存在违约并且该违约与损失的结果之间存在因果关系情况下才承担责任，上诉人的医疗行为经过鉴定没有过错，也不存在违约，更和结果没有关联，依法不应对此承担责任。-审适用产品质量责任的法律，并把上诉人作为经营者，按照《消费者权益保护法》的规定承担垫付责任，显属错误。
      综上所述，请求二审依法改判，或者纠正程序错误发还重审。

被上诉人答辩称:本案事实清楚，一审程序合法，上诉人的行为与被上诉人的损害后果之间存在因果关系，请求驳回上诉维持原判。

二审法院经审查认定案件事实与原审一致。
    

【裁判结果】
二审法院经审查认为:被上诉人到上诉人处诊断治疗，上诉人为被上诉人提供了诊断，并给被上诉人行右股骨切开复位“交锁内钉固定手术。术后11个月左右，被上诉人体内安装的内固定“交锁髓内钉”断裂的事实清楚，并且内固定物断裂与被上诉人的损害后果之问存在直接的因果关系。上诉人作为内固定物的销售者对被上诉人承担赔偿责任后，可向生产该产品的生产者行使追偿权。加之在本案审理过程中上诉人未能提供充分有效的证据，证明在被上诉人出院后上诉人对内固定物取出前的使用注意事项给被上诉人进行了充分的告知，仅仅是在出院医嘱中告知被上诉人避免负重，上诉人未尽到充分的告知义务。故上诉人应当对被上诉人的损害后果承当赔偿责任上诉人认为内固定物断裂是否属于质量问题，未经过司法鉴定确认，其不应当承担赔偿责任的上诉理由不足，法院不子支持。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款(一)项之规定，判决如下:
    (1)驳回上诉，维持原判。
    (2)二审受理费 2000 元，由上诉人负担。
    本判决为终审判决。
    该判决现已生效。

【医学专家点评】

1.本案例可确信医方对患者的诊断与手术内固定不存在违反诊疗规范问题，为何在术后 11 个月后才发现骨折不愈合、内固定断裂?医患双方都应明白，在下肢骨折未完全愈合之前，没有双拐保护下行走负重，无论进口还是国产内固定物均有“金属疲劳断裂”之可能，医方有否详细告知患者术后注意事项，定期拍片复查，视骨折愈合情况而决定扶拐负重之定量等，都是非常关键的问题。显然，医方的出院告知与随访观察是不够的，未尽到充分告知义务。
    2.内固定物之断裂是否存在产品质量缺陷问题，医患双方应共同封存断裂的内固定植入物，请产品营销方送权威机构质量鉴定，厘清责任。在医方还无法举证内固定植入物是否有设计缺陷及产品警示缺陷时，预防植入物断裂的告知与要求患者严格遵守医嘱，就显得尤为重要。