我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与罪犯__________是_____________关系。
罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。
如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
_________________看守所
具保人________________(签名或盖章)
被保人________________(签名或盖章)
年 月 日
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