说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有

重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：XX融资租赁有限公司

住所地(主要办事机构所在地):天津自贸试验区XX路XX号

注册地/登记地：天津自贸试验区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：徐XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会口 社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构口 国有☑  (控股口参股☑)  民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：何XX

单位：天津XX律师事务所

代理权限： 一般授权口

无口

职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXXX

特别授权☑

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：天津市XX区XX路XX号天津XX律师事务所

收件人：何XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达(若同意使用  电子送达，请在所选送达方式后

填写收信地址)

是☑  方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真         邮 箱XXX@QQ.COM

其他      

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：龙川公司

住所地(主要办事机构所在地):龙川县XX路矿区

注册地/登记地：龙川县XX路矿区

法定代表人/主要负责人：宋XX职务：董事长联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口  基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口 个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□  (控股口参股口)  民营☑

被告(自然人)

姓名：谢XX

性别：男☑女口

出生日期：   1955年1月1日

民族：汉

工作单位：XXX公司      职务：总经理

联系电话：XXXXXXXXXXX

住所地(户籍所在地):上海市浦东新区XX路XX弄XX号

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织

法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业口  不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：        年    月     日

民族

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除

合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项)

1.支付全部未付租金

到期未付租金11127000元(暂计)、未到期租金245050312.50元、留购价款

10000元

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至2018年11月15日止，违约金214093.50元，滞纳金元，损害赔偿金

元；计算标准：按照逾期未付款项每日万分之五，即逾期付款违约金=逾期

未付款项0.05%逾期付款天数

是否计算至全部款项实际付清之日止是☑否□

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否□

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同□

确认融资租赁合同已于   年  月  日解除□

5.返还租赁物，并赔偿因解除合 同而受到的损失

支付全部未付租金       元，到期未付租金  元、未到期租金  元、留

购价款  元(如约定)

截至   年  月   日止，违约金      元，滞纳金     元，损害赔偿金

元

自   之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以     元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是☑内容：谢XX对龙川公司的上述全部债务承担连带担保责任 否□

7.是否主张实现债权的费用

是☑费用明细：律师代理费200000元，交通费、食宿等相关费用暂计20000 元，共计220000元

否□

8.其他请求

本案一切诉讼费、财产保全费、评估费等费用由被告共同承担

9.标的总额

暂为256407312.50元

10.请求依据

合同约定：《融资租赁合同》第一条、第三条、第十一条

法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条 《中华人民共和国物权法》第一百七十九条，《中华人民共和国担保法》第三 十三条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：如发生争议向人民法院提起诉讼

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否☑

申请诉讼保全：是☑  否口

保全法院：     保全时间：

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2018年4月3日，XX融资租赁有限公司与龙川公司在XX融资租赁有限公司 所在地签订《融资租赁合同》

2.签订主体

出租人(卖方):XX融资租赁有限公司

承租人(买方):龙川公司

3.租赁物情况(租赁物的选择、 名称、规格、质量、数量等)

龙川公司所有的位于龙川县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾矿 库工程

4.合同约定的租金及支付方式

租金2亿元；

以现金口转账☑票据口   _    (写明票据类型)其他口         _方式一 次性口分期☑支付

分期方式：按照不等额还租法向XX融资租赁有限公司支付租金，每3个月支 付一次，共计20期

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自2018年4月11日起2023年4月15日止

除租金外产生的       费用，由      承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有☑

归出租人所有□

留购价款  10000  元

7.合同约定的违约责任

根据《XX融资租赁合同》第六款6.3约定，龙川公司应就逾期未付款项按日 万分之五向支付违约金，直至全部付清之日止。

8.是否约定加速到期条款

是□具体内容：

否口

9.是否约定回收租赁物条件

是□  具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□  具体内容

否□

11.租赁物交付时间

于2018年4月11日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的☑

存在瑕疵口        具体情况：

13.租金支付情况

自2018年4月日至2018年7月15日，按约定缴纳租金，已付第1期、第

2期租金11993999元，逾期但已支付租金666999元

明细：

14.逾期未付租金情况

自2018年7月15日起，开始欠付租金，截至2018年11月15日，欠付租金 11127000元、违约金214093.50元，滞纳金元，损害赔偿金元，共计

11341093.5元(暂计)

明细：

15.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是☑签订时间：2018年4月3日签订《抵押合同》

否□

16.担保人、担保物

担保人：谢XX

担保物：商品房一处，不动产权证为粤(2018)广州市不动产权第XX号